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Introducción |
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Cualquier elemento que dificulte la
progresión del contenido intestinal puede causar una Obstruccion
Instestinal (OI).
Existen varias clasificaciones de obstrucción intestinal,
sin embargo, en Pediatría es útil agruparlas por edad.
Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologías
congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños
mayores suelen ser provocadas por condiciones adquiridas.
El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer
la función entérica y evitar las graves secuelas de
un diagnóstico tardío como gangrena, perforación
intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva
e intestino corto.
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A) Obstrucción Intestinal
en el Recién Nacido |
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Presentación clínica
- Sospecha antenatal: la ecografía permite
observar signos de OI, como asas intestinales dilatadas o polihidroamnios.
Ocasionalmente, según la naturaleza de la obstrucción,
se pueden observar imágenes características, como
el signo de la doble burbuja en la atresia duodenal.
- Vómitos biliosos: signo de alarma en
un recién nacido y debe ser evaluado rápidamente
pues es muy sugerente de OI.
- Distensión abdominal: es un signo más
inespecífico que puede ocurrir sin que haya necesariamente
un cuadro obstructivo, por ejemplo en casos de sepsis. Las obstrucciones
más altas, como el vólvulo del intestino medio,
pueden no presentar distensión abdominal significativa.
La distensión abdominal puede presentarse en forma tardía
cuando la obstrucción es baja, como en el ano imperforado.
- Retardo o ausencia en la eliminación de meconio:
aunque menos específico puede ser sugerir OI.
Las manifestaciones pueden ser tardías en obstrucciones
intestinales distales, como atresia de colon o ano imperforado.
Estudio de imágenes
- Radiografía simple de abdomen: es el
estudio de imágenes más importante, simple y barato.
Permite definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones
obtener ciertas imágenes características.
- Estudios contrastados: son útiles en
algunos pacientes ; un trago de bario o de contraste hidrosoluble
puede ser útil para demostrar una malrotación intestinal
y vólvulo, o una obstrucción incompleta en casos
de membrana duodenal. El enema es útil en las obstrucciones
bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial.
Complicaciones
Los cuadros de OI neonatal pueden provocar:
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Hipoglicemia
- Hipotermia
- Dificultad respiratoria
- Sepsis
El manejo general debe incluir:
1) Transporte en condiciones seguras y adecuados
2) Uso de sonda nasogástrica
3) Aporte de volumen
4) Aporte de glucosa
5) Corrección de la acidosis metabólica
6) Prevención de la hipotermia
7) Diagnostico y tratamiento de la sepsis (obtención de
cultivos y uso de antibióticos de amplio espectro)
OBSTRUCCIÓN DUODENAL
Una OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia duodenal
(lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal
o páncreas anular.
La atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno
y se asocia a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes
afectados.
Clínica: los signos de obstrucción
pueden presentarse incluso después del primer día
de vida, período durante el cual se acumulan secreciones
y se distienden el estómago y el duodeno proximal.
Imágenes: la radiografía simple de
abdomen es clásica y muestra una doble burbuja, cada una
llena con un nivel hidroaéreo, y ausencia de gas en el intestino
distal. La doble burbuja representa al estómago y a la primera
porción del duodeno distendidos por el contenido acumulado.
Si el paciente tiene una sonda naso gástrica in situ y se
ha vaciado el estómago, se puede insuflar 20cc de aire y
así obtener una radiografía fácil de interpretar.
(Figura 1 – Esquema atresia duodena, Figura 2 – Radiografía
simple – Signo de la doble burbuja).
Los pacientes con membranas o estenosis pueden tener obstrucciones
incompletas que se presentan en forma más tardía.
En estos casos el estudio con contraste es útil.
El tratamiento de la atresia duodenal es quirúrgico y consiste
en anastomosar ambos cabos del duodeno. Los pacientes con estenosis
o membranas pueden ser sometidos a duodenoplastía teniendo
especial cuidado en respetar la vía biliar.
ATRESIA INTESTINAL
La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto
del intestino, más frecuentemente se presenta en el íleon
distal. Usualmente la atresia es única, pero puede presentarse
en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio.
La causa precisa se desconoce, pero se cree puede deberse a un accidente
vascular in útero, como se ha visto en algunos modelos
animales (Figura 3– Esquema tipos de atresia de intestino).
Imágenes: la radiografía de abdomen
simple es clásica y puede mostrar unos pocos niveles con
asas muy dilatadas en una obstrucción proximal, o un número
mayor de asas distendidas en una obstrucción más distal
(Figura 4– Atresia yeyunal).
El tratamiento es quirúrgico y consiste en anastomosar las
asas de intestino.
La atresia de colon es mucho menos frecuente. La presentación
clínica es similar a la de la atresia de intestino delgado,
pero la radiografía de abdomen simple muestra una gran asa
distendida al lado derecho del abdomen, usualmente sin distensión
significativa del intestino delgado. Esto se explica por la presencia
de la válvula íleoceal, que impide el retorno del
gas y líquido intestinal una vez que ha llegado al ciego
(Figura 5).
La atresia de colon se asocia a enfermedad de Hirschsprung, por
ello se recomienda que en la aproximación inicial no se realicen
anastomosis, sino la formación de ostomías en ambos
cabos del colon. El paciente debe ser estudiado en forma diferida
y se debe comprobar la presencia de células ganglionares
antes de completar la continuidad del intestino.
MALROTACIÓN Y VÓLVULO
La inserción mesentérica normal del intestino se realiza
cuando éste rota y vuelve a la cavidad abdominal entre las
8 y 10 semanas de vida. El mesenterio se inserta de forma oblicua
entre el ángulo de Treitz y el ciego, ubicándose éste
en el cuadrante inferior derecho. Este proceso se completa con la
inserción del marco colónico a la pared abdominal
posterior. Cuando hay anomalías en este proceso hablamos
de malrotación o malfijación intestinal.
En una malrotación la inserción oblícua del
mesenterio no está presente, el intestino delgado está
fijo a la pared abdominal posterior a través de una banda
angosta de mesenterio que depende de la arteria mesentérica
superior. El ciego no desciende, ubicándose en el cuadrante
superior derecho, y se encuentra anormalmente fijo con bandas laxas
que corren a través de la segunda porción del duodeno
(bandas de Ladd). El duodeno se encuentra a la derecha de la arteria
mesentérica superior y no tiene la típica forma de
“C”. (Figura 6)
El intestino, al no estar fijo, rota en torno al delgado mesenterio
que contiene a la arteria mesentérica superior, provocando
la obstrucción de ésta. El íleon terminal y
el ciego son arrastrados en este vólvulo que da dos o tres
vueltas que se aprietan firmemente. La falta de irrigación
del intestino progresa provocando un estrangulamiento y oclusión
intestinal. (Figura 7)
Los pacientes con vólvulos se presentan inicialmente con
vómitos biliosos y un abdomen blando y no distendido. Es
en este momento cuando se debe realizar el diagnóstico y
así evitar la progresión a una isquemia intestinal
irrecuperable.
La obstrucción puede estar ausente inicialmente, habiendo
tenido el paciente eliminación de meconio. La presencia de
síntomas recurrentes es sugerente de vólvulo neonatal.
Los signos clínicos varían dependiendo del grado de
obstrucción o isquemia. La distensión abdominal es
localizada en el epigastrio y suele no ser significativa. La gangrena
intestinal puede manifestarse por shock, palidez y presencia de
masa abdominal.
La radiografía simple de abdomen no es especialmente útil
en etapas tempranas de volvulación. La forma más confiable
de confirmar la sospecha diagnóstica de malrotación
y vólvulo es con un estudio contrastado de intestino proximal.
En éste se puede observar la ausencia de la “C”
duodenal, con el ángulo de Treitz más bajo que el
píloro y a la derecha de la línea media. En caso de
vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del
intestino, en forma de sacacorchos.(Figura 8)
El manejo del vólvulo es quirúrgico. Se debe realizar
una exploración (laparotomía o laparoscopía),
destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio
universal, todo esto con el fin de evitar que el intestino se tuerza.
Habitualmente se realiza una apendicecotmía. Además,
se debe acomodar el intestino delgado a la derecha y el grueso a
la izquierda del paciente. En caso de haber una isquemia intestinal
se puede realizar esta maniobra y re explorar en 24 a 48 horas para
definir las zonas viables del intestino y evitar una resección
masiva.
DUPLICACION INTESTINAL
La duplicación intestinal es una entidad clínica poco
frecuente en la que un segmento de intestino se duplica, de tal
forma que existe una irrigación sanguínea y una pared
común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente.
Las duplicaciones se pueden presentar en cualquier punto desde la
boca al ano y comprometer desde unos pocos centímetros hasta
el largo completo del intestino.
Las duplicaciones pueden presentarse como segmentos quísticos
de tamaño variable, no comunicados con el lumen, que provocan
OI al dilatarse y comprimir o angular el intestino.
En forma menos frecuente se presentan como largos segmentos de intestino
comunicados con el lumen. Estas lesiones pueden estar cubiertas
por mucosa gástrica.
El manejo de una duplicación es quirúrgico.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
En la enfermedad de Hirschsprung existe ausencia de células
ganglionares en la submucosa y en los plexos mientéricos
de un segmento de intestino. Además hay presencia de fibras
colinérgicas engrosadas. El segmento de intestino afectado
se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide
la progresión de la onda peristáltica. De esta forma
en la enfermedad de Hirschsprung existe una obstrucción intestinal
funcional.
El segmento afectado comienza en el ano y se extiende una distancia
variable hacia proximal. Lo más frecuente es que comprometa
el ano, recto y parte del colon sigmoides o el colon ascendente.
Ocasionalmente el compromiso puede extenderse hasta el intestino
delgado, o incluso comprometer todo el intestino.
La presentación más común es la obstrucción
intestinal en el período neonatal, con los signos clásicos
de obstrucción: retraso en el paso de meconio, vómitos
biliosos y distensión abdominal. Algunos pacientes pueden
presentarse a los meses de vida con un cuadro de constipación
crónica y falta de incremento pondoestatural. Paradójicamente
estos pacientes pueden tener compromiso intestinal más extenso.
Como se ha mencionado, los recién nacidos con enfermedad
de Hirschsprung presentan distensión abdominal, pero con
la estimulación rectal se observa eliminación explosiva
de deposiciones, lo que es característico de esta patología.
La radiografía de abdomen simple muestra distensión
abdominal con múltiples asas distendidas y niveles hidro-aéreos,
sugerente de obstrucción intestinal distal. (Figura 9) El
enema con contraste muestra un intestino distal de calibre normal
o disminuido con una zona de transición hacia un megacolon
distendido ubicado sobre ella.(Figura 10)
El diagnóstico se confirma con biopsias de succión
rectal. En ella se observa la ausencia de células ganglionares
con la tinción de hematoxilina eosina y presencia de fibras
colinérgicas gruesas en tinciones histoquímicas para
acetilcolinesterasa.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la formación
de ostomías en intestino normal, sobre el área de
transición. La operación definitiva se realiza entre
los 3 y 6 meses y consiste en descender el colon y anastomosarlo
sobre la línea pectínea.
ILEO MECONIAL
La fibrosis quística puede provocar cambios en la consistencia
del meconio, produciéndose un meconio gomoso y adherente
que puede obstruir el intestino proximal a la válvula íleo
cecal. El colon distal a la obstrucción, por el que no pasa
meconio, se denomina microcolon. Esta condición es denominada
íleo meconial.
Los pacientes presentan un cuadro de obstrucción intestinal
distal clásico, pudiendo existir el antecedente familiar
de fibrosis quística.
Imágenes: la radiografía muestra una obstrucción
distal, que puede no tener niveles debido a la consistencia firme
del meconio. El enema contrastado permite confirmar el diagnóstico
al observarse la presencia de un microcolon y pellets de meconio.
El medio de contraste puede alcanzar el intestino proximal a la
obstrucción. El uso de contraste hidrosoluble con alta osmolaridad
constituye la primera línea de tratamiento. Si este falla,
se deben realizar ostomías temporales y realizar lavados
intestinales. |
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B) Obstrucción Intestinal
en Niños |
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Después del período neonatal, las obstrucciones
intestinales pueden deberse a causas congénitas, sin embargo,
los factores adquiridos comienzan a tener mas relevancia.
OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS
Bandas congénitas: pueden provocar obstrucción
intestinal: bandas de Meckel (entre un divertículo de Meckel
y el ombligo), bandas de Ladd (entre la pared abdominal, el colon
y el duodeno, en una malrotación). Su presentación
y manejo no difiere del manejo de la obstrucción por adherencias
adquiridas, pero al presentarse en pacientes sin laparotomías
previas su diagnóstico preoperatorio es más difícil,
requiriendo de una exploración precoz.
Bandas o adherencias postoperatorias: son una causa
de OI más frecuente que las bandas congénitas.
Ocurren como complicación de cualquier cirugía intra
abdominal. La OI por bridas en niños tiene una incidencia
de entre un 2% y un 30% y es más frecuente en recién
nacidos. La mayor parte de las OI por bridas se presentan precozmente
después de la cirugía, 80% antes de los dos años,
y la mayor parte de ellas son secundarias a apendicectomía
(20%).
Los pacientes se presentan típicamente con vómitos
biliosos, distensión abdominal en grado variable, dolor abdominal
cólico y falta de eliminación de gases y deposiciones.
Los vómitos pueden ser inicialmente claros y volverse verdosos
a medida que la obstrucción progresa. El dolor abdominal
es de tipo cólico y suele aliviarse al descomprimir el estómago
con una sonda naso gástrica. Si esto no ocurre puede ser
indicativo de gangrena intestinal.
Al examen físico los pacientes presentan grados variables
de deshidratación y compromiso del estado general. El abdomen
suele estar distendido y presentar timpanismo a la percusión.
Los ruidos hidro aéreos están aumentados en tono y
frecuencia, pero si la obstrucción ha avanzado y existe compromiso
vascular del intestino, pueden estar abolidos y asociarse a signos
de irritación peritoneal.
La radiografía de abdomen es el método de imágenes
más útil en estos casos. Permite evaluar el grado
de obstrucción y la eventual presencia de complicaciones
(aire libre).
El tratamiento de cualquier paciente con OI se basa en dos pilares:
reanimación con fluidos endovenosos y descompresión
gastrointestinal. A estos debe agregarse el alivio del dolor y la
exploración quirúrgica cuando existe una obstrucción
completa, en asa ciega, compromiso vascular o falta de respuesta
al tratamiento médico.
Los trastornos electrolíticos que causa una OI pueden llegar
a ser graves. El aporte de fluidos endovenosos en una etapa precoz
del tratamiento es importantísimo, tanto en el paciente que
requerirá de una cirugía como en aquel en que se ha
decidido realizar manejo conservador.
Así mismo, la descompresión gástrica con una
sonda de calibre adecuado se utiliza mientras se espera una resolución
espontánea y en el período perioperatorio en un paciente
con indicación quirúrgica.
El manejo del dolor es muy importante en estos pacientes y debe
usarse en forma generosa para que el paciente se encuentre confortable.
La interconsulta quirúrgica debe ser precoz. El seguimiento
por parte del cirujano es una herramienta fundamental para establecer
si existe indicación quirúrgica o si es seguro mantener
una conducta expectante.
HERNIAS
Umbilicales: en niños no se atascan y suelen
resolverse en los primeros años de vida. Su persistencia
más allá de los 3 o 4 años tiene indicación
quirúrgica.
Inguinales: sí pueden atascarse y presentar
un cuadro de obstrucción intestinal. ( Figura 11)
El descenso testicular hacia el escroto ocurre durante el séptimo
mes de gestación. En este descenso el testículo arrastra
al peritoneo formando un divertículo: el proceso peritoneo
vaginal. Éste comienza a obliterarse luego del nacimiento
completándose el proceso alrededor del primer año
de vida. La falla en el cierre del proceso peritoneo vaginal explica
una serie de cuadros clínicos en recién nacidos y
niños: hernia inguinal, hidrocele e hidrocele o quiste del
cordón.
Un saco herniario puede extenderse desde el anillo inguinal profundo
hasta el testículo, pero es más común observar
un saco “incompleto” que se extiende dentro del canal
una distancia intermedia entre el anillo profundo y la túnica
vaginal. Casi todas las hernias en recién nacidos y niños
corresponden a hernias indirectas, siendo ésta la causa más
frecuente de cirugía en la infancia. El saco contiene asas
de intestino delgado y a veces omento. En las niñas el ovario
puede estar contenido en el saco y puede ser difícil de reducir.
El diagnóstico de hernia inguinal se basa en la historia
de aumento de volumen intermitente sobre el anillo inguinal superficial.
Éste suele ser indoloro, pero puede causar molestias. Puede
estar presente durante episodios de llanto o pujos y suele ser visto
por los padres al cambiar los pañales. Al examen físico
se puede observa una masa blanda, crepitante, que puede ser reducida.
Es importante identificar ambos testículos y estar seguro
que los padres no han confundido una hernia con un testículo
mal descendido. A veces no se observa hernia, pero se puede sentir
el “signo de la seda”, al palpar sobre el pubis las
dos capas del saco herniario rozando entre si. El estrangulamiento
es la única complicación significativa de de la hernia
inguinal. Es común en lactantes y recién nacidos,
pero menos frecuente en niños mayores.
Un asa de intestino delgado queda atrapada en el saco a la altura
del anillo inguinal superficial (a diferencia de lo que ocurre en
adultos, donde el atascamiento ocurre a nivel del anillo inguinal
profundo). Si bien el compromiso vascular no es inmediato, incluso
hernias que han estado atascadas por poco tiempo debe sospecharse
el compromiso vascular. El estrangulamiento es más frecuente
en lactantes menores de 6 meses, grupo en el que hasta en el 30%
de los casos se presentan con atascamiento.
Una hernia estrangulada puede ejercer compresión sobre los
vasos testiculares. Se ha descrito hasta un 15% de atrofia testicular
de diversa magnitud en pacientes con hernias atascadas. De ahí
que la reducción precoz es importante no sólo para
el intestino sino también para la viabilidad del testículo.
En niñas, el ovario puede estrangularse dentro del saco herniario
en forma ocasional.
Clinica:
- Llanto inconsolable.
- Aumento de volumen inguinal visible durante el cambio de pañales.
La masa suele ser tensa, dura y sensible.
- Dolor abdominal cólico.
- Vómitos.
- Distensión abdominal.
- Constipación en obstrucción intestinal completa,
lo que ocurre al menos después de 12 horas de iniciado
el cuadro.
- Eritema, induración y signos peritoneales, si hay un
diagnóstico tardío, todo esto sugerente de isquemia
intestinal.
Tratamiento
La reducción de la hernia debe intentarse si no hay signos
de isquemia intestinal, de lo contrario debe trasladarse el paciente
a pabellón para realizar una exploración. La reducción
se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha que empujan
el fondo del saco herniario, mientras los dedos de la mano izquierda
sujetan el cuello de la hernia sobre el anillo inguinal superficial
impidiendo que el contenido se desplace sobre éste. Se debe
aplicar una presión moderada y continua. Puede que no ocurra
nada por uno o dos minutos y luego, en forma súbita, se siente
un burbujeo intestinal y este retorna a la cavidad abdominal. La
reducción se puede intentar varias veces y el paciente puede
requerir sedación. Si la reducción es exitosa el paciente
debe ser hospitalizado y la hernia reparada antes del alta. En general
se espera 24 horas para que el edema del saco disminuya y la operación
sea más fácil. Si la reducción no es exitosa
el paciente debe ir a pabellón después de una resucitación
adecuada con volumen. La operación de una hernia atascada
es difícil y en ocasiones puede requerir una resección
y anastomosis de intestino delgado.
INVAGINACIÓN INTESTINAL
Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento
de intestino distal, adyacente a él. Una vez que este fenómeno
de “telescopamiento” se produce sobreviene la obstrucción.
Es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes
en pacientes menores de 2 años. El 90% son idiopáticas.
Es más frecuente encontrar lesiones orgánicas como
causa de invaginación en pacientes mayores, entre ellas pólipos,
divertículos de Meckel, duplicaciones intestinales, tumores,
etc.
En la invaginación idiopática es posible encontrar
tejido linfático del íleon distal (Placas de Peyer)
edematoso y con hiperplasia, posiblemente secundario a infecciones
virales, y actúa como punto guía para la invaginación.
El vértice de la invaginación se mueve a través
de la válvula íleocecal dentro del colon y ocasionalmente
puede alcanzar hasta el ano. (Figura12)
El 70% de las invaginaciones ocurre entre los 2 y 12 meses, con
un pico de incidencia entre los 4 y los 7 meses. Los niños
son afectados con mayor frecuencia que las niñas.
Clinica
- Dolor abdominal: es el síntoma más
frecuente (85%), típicamente cólico, en crisis que
duran entre 2 y tres minutos, el paciente llora, grita y levanta
las piernas. Los espasmos se presentan cada 15 a 20 minutos. El
niño se ve pálido y letárgico entre estos
episodios.
- Vómitos: son frecuentes y se presentan
una o dos veces durante las primeras horas y luego se hacen más
constantes cuando la obstrucción intestinal se ha establecido.
- Masa abdominal: en el hipocondrio derecho
o epigastrio, puede palparse en cerca del 50% de los pacientes.
La masa se ha descrito como “salchicha” y puede ser
difícil de palpar cuando hay distensión abdominal.
- Cambios del tránsito intestinal: puede
ser normal o aparecer diarrea de poca cuantía al inicio
de los síntomas. Cerca de la mitad de los pacientes pueden
presentar diarrea mucosa con estrías de sangre característica
(Jalea de grosella).
Cuando el cuadro progresa los pacientes se pueden ver muy comprometidos,
tener el abdomen distendido, estar decaídos, taquicárdicos,
deshidratados y presentar fiebre. Estos son signos tardíos.
La radiografía de abdomen simple puede ser inespecífica
o mostrar signos de obstrucción intestinal. El diagnóstico
se confirma con una ecografía abdominal. (Figura 13)
Tratamiento
La reducción con enema debe intentarse en todos los casos,
excepto cuando haya sospecha de necrosis intestinal lo que se puede
manifestar como peritonitis o sepsis. La reducción neumática
es más segura y efectiva que el enema baritado y es la primera
opción en el manejo de estos pacientes en nuestra institución.
El éxito de la reducción con enema neumático
disminuye si la duración de los síntomas ha sido mayor
a 24 hrs., edades extremas (<3 meses o >2 años) o cuando
hay una obstrucción intestinal establecida. Si la reducción
ha sido incompleta después de un primer intento, pero el
paciente se mantiene estable, se puede realizar un segundo intento
en forma diferida entre 30 minutos y dos horas más tarde.
Para intentar una reducción neumática el paciente
debe haber sido reanimado con fluidos y mantenido en un ambiente
tibio. Se introduce una sonda Foley en el recto y se infla el balón.
Los glúteos son sellados alrededor de la sonda con tela y
el gas (aire u oxígeno medicinal) es insuflado con control
de presión a través de un esfigmomanómetro.
La progresión de la reducción se evalúa bajo
fluoroscopía. El paso súbito de gas al intestino delgado
es indicación de reducción exitosa.
La exploración quirúrgica esta indicada cuando hay
fracaso de la reducción neumática reiterada, cuando
hay un cuadro clínico de peritonitis o cuando existe sospecha
de una lesión patológica.
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