La meningitis viral es una infección de las meninges producida por virus, entre los cuales los más frecuentes son los enterovirus. Forma parte de las llamadas meningitis asépticas, es decir que aquellas en que no es posible aislar un patógeno por técnicas de cultivo bacteriano habitual; y de las meningitis a líquido claro, con líquido cefalorraquídeo (LCR) que no es purulento o turbio como las de origen bacteriano.

Otros virus causantes de meningitis son los virus parotiditis, virus del Nilo occidental, VIH, HSV especialmente el HSV-2 (HSV-1 generalmente es causa de encefalitis). Epstein Barr, Varicela Zoster (VZV), HSV-6, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus de la coriomeningitis linfocitaria, arbovirus y CMV.

Las meningitis asépticas también pueden ser causadas por micobacterias, parásitos y hongos; también pueden tener un origen no infeccioso (drogas, neoplasias, etc.).

Entre los agentes no virales más importantes se encuentran Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Criptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Ehrlichia, Borrelia, Brucella, Leptospira, Rickettsia, etc.

El resto del contenido de este capítulo se refiere a la meningitis por enterovirus, por tratarse de la más frecuente en pediatria.

La meningitis viral es una causa frecuente de hospitalización.

La incidencia en población general se ha estimado en 5 a 15 casos/100.000 habitantes/año en el Reino Unido y 11/100.000 habitantes/año en Estados Unidos la meningitis bacteriana aguda, tiene una incidencia de 8,6/100.000 por año). En dicho país, ocurren alrededor de 750.000 casos de meningitis por enterovirus y 26.000 - 42.000 hospitalizaciones cada año; afectando tanto niños como adultos. Estas cifras probablemente están subestimadas por la elevada frecuencia de casos leves no reconocidos.

Las infecciones por enterovirus presentan variación estacional, presentándose en los países de clima templado principalmente en otoño y verano. La diseminación es fecal oral, siendo muy fácil su transmisión en salas cunas y jardines infantiles.

Los serotipos de enterovirus que más frecuentemente causan meningitis son los echovirus 6, 9, 11, 13, 19 y 30.

En Chile, durante los años 2005 y 2006 ocurrió un prolongado y extenso brote de meningitis viral por echovirus 30, afectando desde la I a la XI regiones, con un total de alrededor 3.300 casos.

Los enterovirus son pequeños virus RNA de hebra simple, sin envoltura, lo que los hace extremadamente resistentes a condiciones ambientales y al pH gástrico. El hombre es el único huésped.

La transmisión ocurre principalmente por vía fecal-oral, aunque también existe transmisión oral-oral, respiratoria y vertical. El período de incubación es de 3 a 6 días.

Una vez en el organismo, el virus se replica primariamente en la nasofaringe y en el intestino, desde donde se disemina directamente al tejido linfático circundante. Desde allí el virus produce una viremia primaria, migrando hacia órganos como el hígado, cerebro, corazón, pulmones, piel y mucosas (diseminación hematógena). En ellos se replica nuevamente produciendo una viremia secundaria y las manifestaciones clínicas. (Figura 1).

Una vez en el LCR se produce una respuesta inflamatoria, principalmente de linfocitos (mononucleares), liberación de citoquinas y producción de inmunoglobulinas localmente. Esta respuesta inflamatoria genera un aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica permitiendo la entrada de inmunoglobulinas séricas.

La meningitis por enterovirus se presenta con fiebre, cefalea y vómitos pudiendo acompañarse de mialgias, anorexia, síntomas respiratorios, odinofagia, dolor abdominal y fotofobia. Ocasionalmente pueden existir síntomas más sugerentes de infección por enterovirus como exantema y herpangina (Figura 2).

Puede haber signos de irritación meníngea; aunque el compromiso de conciencia, las convulsiones y los signos focales son muy poco frecuentes.

Habitualmente la enfermedad tiene un curso agudo y benigno, con excepción de brotes de meningitis por enterovirus 71 en el Asia-Pacífico, en que se ha descrito elevada morbimortalidad. Algunos pacientes pueden presentar un curso bifásico.

Los pacientes portadores de inmunodeficiencias congénitas, en particular aquellos con agamaglobulinemia ligada al cromosoma X, pueden presentar infección crónica de elevada mortalidad, principalmente asociada a echovirus 11, pudiendo presentar meningitis, encefalitis, dermatomiositis, hepatitis, miocarditis o artritis crónicas.

El análisis de LCR permite confirmar la presencia de meningitis y descartar una meningitis bacteriana. El hallazgo principal es la pleocitosis, con predominio de mononucleares (linfocitos). En etapas muy precoces puede haber predominio PMN, pero es transitorio. El recuento de glóbulos blancos suele ser menor a 200/mm, las proteínas pueden estar normales o ligeramente elevadas, la glucosa en general es mayor al 50% de la glicemia y la tinción de Gram no muestra bacterias.

La identificación de enterovirus se realiza actualmente mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) en el LCR. Esta técnica tiene mayor sensibilidad que el cultivo viral y los resultados son mucho más rápidos (Recomendación B). El uso de este test diagnóstico ha demostrado reducir el tiempo de hospitalización y costo de pacientes con meningitis enteroviral (Recomendación C); sin embargo, no está ampliamente disponible en el país. En nuestra institución se dispone de PCR para enterovirus por metodología de tiempo real. La mejor muestra para confirmar el diagnóstico es el LCR, pero también se puede realizar en sangre. El Instituto de Salud Pública realiza cultivo viral, en muestras de LCR, deposiciones e hisopado nasofaríngeo.

Ante un síndrome meníngeo la principal distinción que debe hacer el clínico es entre una meningitis bacteriana y una meningitis aséptica. En el caso de la meningitis aséptica deben considerarse sus variadas etiologías infecciosas y no infecciosas (mencionadas en la definición).

También debe diferenciarse de la encefalitis que se manifiesta por fiebre, cefalea, signos de focalización neurológica, compromiso de conciencia y convulsiones. La principal causa de encefalitis es el virus herpes simplex (HSV), principalmente HSV-1; ocurren alteraciones focales, habitualmente temporales en el electroencefalograma, así como lesiones focales al scanner cerebral o resonancia magnética. El LCR suele mostrar pleocitosis mononuclear, puede haber glóbulos rojos. La técnica de diagnóstico confirmatoria es la PCR de HSV en el LCR; este examen también es útil para el seguimiento del paciente y decidir la duración de la terapia antiviral (aciclovir). sin embargo en el enfoque inicial no está recomendado el uso de PCR Herpes simplex.

Generalmente la meningitis viral es benigna y autolimitada en inmunocompetentes, existiendo mayor morbimortalidad en recién nacidos y en inmunodeficientes.

Algunos estudios han sugerido que la meningitis por enterovirus en lactantes podría asociarse a algún grado de daño neurológico (recomendación B). El serotipo 71 se ha asociado a cuadros meningoencefálicos de curso severo.

Ocasionalmente ocurren miocarditis y pericarditis.

Los pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria una vez realizado el diagnóstico. La principal causa de hospitalización es el descarte de etiología bacteriana en un paciente con compromiso meníngeo. La cefalea y los vómitos también pueden motivar el ingreso al hospital para terapía sintomática. En general después de una punción lumbar alterada debe considerarse la hospitalización pues el diagnóstico de meningitis genera gran ansiedad. La cefalea suele aliviarse tras la punción lumbar.

El reposo en cama es importante en especial despues de una punción lumbar (2-5 días). Los pacientes requieren soporte general, con reposición de fluidos y uso de analgésicos. No se dispone de terapia específica para enterovirus. Estudios con pleconaril no demostraron claros beneficios (recomendación A) y la droga no fue aprobada por la FDA, por lo que ya no está disponible.

Los cuadros crónicos en inmunodeficientes se tratan con altas dosis de inmunoglobulinas (Recomendación D).

El alta puede ser dada rápidamente en una meningitis por enterovirus de curso habitual, especialmente si hay confirmación diagnóstica mediante PCR; siempre y cuando el paciente se encuentre en buenas condiciones generales, con cefalea y vómitos controlados y alimentándose por boca.