Introducción

Patogenia

Epidemiología

La incidencia exacta de IOA en niños se desconoce. En la literatura se describe una incidencia de 1 en 1.000/ 20.000 individuos para OM y 5,5 a 12 en /100.000 para artritis séptica (AS).
En un estudio realizado en el Hospital Dr. Sótero del Río se registró una incidencia de 1,8 casos de IOA por 100.000 habitantes menores de 15 años.

Las AS se concentran en niños menores de 3 años mientras que OM se distribuyen en toda el grupo pediátrico. Ambas afectan más a hombres que a mujeres.

Por lo general estas infecciones comprometen las extremidades inferiores; siendo la localización más frecuente de OM en huesos largos: fémur y tibia, y AS en cadera y rodilla.

El agente etiológico más frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus (70% a 90%), seguido por otras bacterias gram positivas como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y otros, que varían según edad y técnicas de aislamiento. La probabilidad de aislar los diferentes agentes depende de factores como los siguientes:

a) Edad
Recién nacidos y lactantes menores de 2 meses: además de S. aureus cualquier patógeno que adquiera el paciente en el canal de parto (Streptococcus agalactiae, bacterias Gram negativas entéricas, Lysteria monocytogenes).

Lactantes y pre-escolares: en cultivos habituales S. aureus es el más frecuente. En estudios que utilizan el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), Kingella kingae se encuentra con una frecuencia igual o superior a S. aureus; en niños menores de 2-3 años, especialmente si asisten a sala cuna o jardín infantil, si han tenido un cuadro respiratorio o de estomatitis los días previos. Incluso se han descrito brotes.

Haemophylus influenzae tipo b ha perdido importancia desde la introducción de la vacuna conjugada (en Chile, año 1996), pero es necesario recordarlo en pacientes que no tengan completo el esquema de vacunación.

En menores de 3 años S. pneumoniae también puede ser causa de IOA y ocasionalmente S. pyogenes con IOA con puerta de entrada cutanea.

Mayores de 5 años: casi exclusivamente S. aureus, seguido de S. pyogenes. En edades cercanas a la adolescencia las IOA pueden ser causadas por patógenos de transmisión sexual o por agentes de piel en relación a uso de drogas endovenosas.

b) Hospedero
Hay situaciones especiales que hacen al individuo susceptible de adquirir infecciones por agentes inhabituales. Dentro de este grupo se considera a todos los pacientes inmuno-comprometidos y adictos a drogas endovenosas.

Es estos pacientes es aún más importante disponer de todos los medios para la identificación del patógeno ya que la diversidad de agentes es mayor (bacterias, virus, hongos o parásitos).

c) Localización
Merece especial mención la IOA de pies, en que por razones locales de humedad y presencia de infección micótica interdigital, los agentes involucrados pueden incluir hongos y/o Pseudomona spp.

Cuadro clínico

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se confirma con exámenes de laboratorio e imágenes.

a) Laboratorio general
Hemograma: puede haber recuento de glóbulos blancos normal o aumentado.
VHS: elevada en el 90%, alcanza su peak entre el día 3 y 5 y se mantiene elevada por varias semanas, por lo tanto no sirve para seguimiento.

Proteína C reactiva: elevada (en 98% ), alcanza su peak entre el día 2 y 3 y se normaliza con tratamiento anti-microbiano adecuado. Es un examen útil en el diagnóstico, seguimiento, evaluación de la terapia y sospecha de complicaciones.

b) Estudio de líquido articular (ver flujograma)
Cada vez que se extraiga líquido de una articulación deberá ser enviado para estudio citoquímico, tinción de gram y cultivo.

Un recuento de glóbulos blancos en el liquido articular superior a 50.000 por mm3, con predominio de polimorfonucleareas (PMN) es sugerente de infección bacteriana, pero un tercio de las tienen un recuento inferior. (Ver tabla 1).

c) Microbiología

La recuperación de un agente etiológico desde la zona comprometida oscila entre 50 % y 80% de los casos. La positividad de los hemocultivos varía entre 30% y 60%. Se recomienda solicitar siempre dos hemocultivos.

El líquido articular por su bajo pH, no es buena muestra para identificar bacterias y es mejor disponer de un trozo de tejido. La muestra de tejido debe guardarse en solución fisiológica si irá a estudio microbiológico o en formalina si va a biopsia.

El rendimiento del cultivo mejora si la muestra (líquido articular o de punción ósea) se almacena en frascos de hemocultivos automatizados, indicando al laboratorio que prolongue el período de observación,más 7 días, para lograr desarrollo de agentes fastidiosos como Kingella kingae. Se recomienda siempre guardar una alícuota de líquido o tejido refrigerada para procesamiento posterior por otras técnicas en caso de cultivos negativos.

Actualmente las técnicas de biología molecular, como la reacción de polimerasa en cadena o PCR universal son muy prometedoras aunque aún están en etapa de investigación. Si la PCR universal resulta positiva se puede usar una PCR específica para identificar diversos microorganismos.

Sin embargo, el uso de PCR no debe reemplazar al cultivo pues su sensibilidad analítica no es mejor y no permite obtener el antibiograma.

Cuando se realice estudio de biología molecular, la muestra de líquido articular debe transportarse en tubo estéril a 4° C y si es tejido óseo en tubo estéril con suero fisiológico a 4° C.

d) Imágenes
El estudio de imágenes debe considerarse para confirmar la sospecha clínica y para obtener mayor información sobre la localización y extensión del proceso infeccioso y daño de las estructuras óseas y vecinas.

Radiografía simple: es de poca utilidad ya que se altera en forma tardía. En etapas precoces es posible observar sólo aumento de volumen de partes blandas. Las imágenes patológicas aparecen entre los 10-21 días iniciado el cuadro infeccioso. En los niños, por lo general, no se llegan a observar alteraciones óseas porque el diagnóstico es precoz. Su única utilidad es que permite descartar otras causas de dolor óseo localizado como fracturas o tumores.

Ecografía: Permite confirmar el aumento de volumen articular y servir como guía para realizar punción articular o drenaje.

Cintigrafía ósea: tiene excelente sensibilidad, que varía entre 80 y 100%.
Es un examen de gran utilidad y sus ventajas son:

1. Puede ser positiva a las 48-72 horas del cuadro.
2. Evalúa todo el esqueleto y por lo tanto es útil para descartar o confirmar focos múltiples.
3. No requiere sedación.
4. Menor costo que tomografía axial computada (TAC) y Resonancia magnética (RM).
Sin embargo, puede resultar alterada en cuadros de otro origen como tumores, trauma, cambios post quirúrgicos.

TAC: tiene buena resolución de hueso y tejidos blandos pero menor que RM. Es una opción de imagen de segunda línea, excepto en el secuestro óseo en que supera a RM.

RM: excelente sensibilidad (82-100%) y especificidad (75-96%). Al igual que la cintigrafía es muy precoz en detectar foco infeccioso (2-4 días).

Tiene muy buena resolución de hueso y tejidos blandos lo que permite identificar con claridad el foco. Particularmente útil para detectar abscesos asociados a foco de OM y ante la sospecha de OM vertebral o pélvica.

Tiene algunas desventajas como son su alto costo, poca disponibilidad en establecimientos públicos de salud, requiere sedación y da información sólo del sitio anatómico estudiado.

Tratamiento

El tratamiento de las IOA es médico-quirúrgico.

Una vez que se tiene el diagnóstico o si la sospecha diagnóstica es alta, se debe proceder a realizar una cirugía.

En el caso de la artritis séptica, se puede hacer un aseo quirúrgico artroscópico, si lo permite la articulación y las condiciones técnicas. Si no es así, se debe realizar una artrotomía. Dentro del pabellón, se tomarán muestras de líquido para Gram y cultivo y muestras de tejido para cultivo y biopsia. Luego se procede a la realización de un aseo quirúrgico con abundante suero.

En la osteomielitis el tratamiento también es quirúrgico, donde se realiza una ventana ósea, seguido de curetaje y aseo. Se toman muestras de líquido si las colecciones lo permiten, para Gram y cultivo y muestras de tejido óseo para cultivo y biopsia.

Hay una excepción, y es para las osteomielitis de pocas horas de evolución, con una Resonancia magnética que demuestre la inexistencia de colecciones.

La terapia antibiótica empírica debe iniciarse sólo después de haber obtenido las muestras (líquido articular, hueso) y/o drenado el foco. Esta terapia se elegirá según edad del paciente, situación clínica y patrones locales de resistencia antimicrobiana.

Al identificar el patógeno se debe ajustar la terapia según su sensibilidad. (Ver Tabla 2).

La duración total del tratamiento y los días por vía endovenosa se ha ido reduciendo. Hay evidencia que ha mostrado excelentes resultados con regimenes acortados, demostrando además claras ventajas para el niño y su familia. La experiencia internacional y la del hospital Dr. Sótero del Río, ha mostrado que para cualquier IOA la terapia endovenosa de 7 días es suficiente.

La terapia oral de continuación depende de si es AS u OM y de su localización. Para AS de cualquier localización, exceptuando cadera, la duración total de terapia sugerida es de 3 a 4 semanas. Para OM y AS de cadera se sugieren 4 a 6 semanas de terapia total.
El cambio de terapia endovenosa a oral depende de:

• Paciente afebril al menos 48 horas.
• Notoria disminución del dolor e inflamación.
• PCR en descenso.
• Buena tolerancia oral.
• Familia comprometida con la terapia y controles del niño.

Sugerencia de esquema antimicrobiano endovenoso empírico:
Según edad:

• 0-2 meses : Ampicilina + Cloxacilina + Cefotaxima.
• 2 meses- 5 años: Cloxacilina o Clindamicina + Ceftriaxona
• 5 años y más: Cloxacilina o Clindamicina + Gentamicina o Amikacina o sólo Cefazolina.

En infecciones de pie se sugiere: Cloxacilina + Amikacina o Ciprofloxacino, o
Cloxacilina + ciprofloxacino + fluconazol.

Sugerencia de esquema antimicrobiano vía oral empírico para seguimiento:

• 0-2 meses: Amoxicilina-Ac.clavulánico.
• 2 meses- 5 años: Cefadroxilo o Cefuroximo o Flucloxacilina + Cloranfenicol
• 5 años y más: Flucloxacilina o Cefadroxilo

Recordar que una vez identificado el agente etiológico, la terapia debe ser rápidamente ajustada tanto para vía parenteral como oral.

Se debe sospechar mala respuesta a terapia si luego de manejo médico y quirúrgico adecuado, el paciente continúa febril, con dolor e inflamación que no cede, Proteina C reactiva en ascenso o que no desciende. En esos casos se sugiere realizar biopsia de tejido óseo o membrana sinovial, repetir cultivos con énfasis en fastidiosos, micobacterias y hongos, más cintigrafía ósea en busca de otro foco.

Seguimiento

Es indispensable un estricto control y seguimiento por un grupo multidisciplinario, idealmente con infectólogo, traumatólogo y fisioterapeuta. Se sugiere control semanal mientras el paciente esté con terapia antimicrobiana. Realizar radiología simple del sitio afectado al mes, 6 y 12 meses. El seguimiento sugerido es de al menos 2 años y mientras menor la edad del paciente se recomienda seguimiento más prolongado.

Situaciones especiales
Esta patología puede llegar a constituir una situación de especial cuidado en las siguientes condiciones:

a) Pacientes inmunosuprimidos: en que por su situación pueden presentar IOA por cualquier microorganismo: bacteria, virus, hongo o parásito. Es así que en este grupo de pacientes se debe afinar muy bien el diagnóstico de la patología de base, terapia inmunosupresora, otros focos, infecciones concomitantes, colonización por microorganismos inhabituales o con resistencia especial.

b) Pacientes usuarios de drogas endovenosas: presentan con mayor frecuencia esta patología y se ven afectadas algunas articulaciones en particular (por ejemplo, columna). Los agentes más frecuentes son los de la población general más otros como Pseudomona spp, Eikenella spp y Candida albicans.

c) Presencia de patógenos resistentes: para S. pneumoniae tener presente resistencia a penicilina y cefalosporinas de tercera generación y para S. aureus comunitario la resistencia a oxacilina.