- R.M Ruddy,Pain -Abdomen,Cap. 50 en Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4° Edition.editado por G.R. Fleisher & S. Ludwig. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000

- McCollough M, Scharieff G.Q Abdominal Pain in Children..Pediatr Clin N Am 53 (2006):107-137

- Wade S.”Infantile colic”: review of therapeutic trials for colic. BMJ 2001;323:437-40

- Louie J.P. Essential Diagnosis of Abdominal Emergencies in the first year of life. Emerg Med Clin N Am 25(2007):1009-1040.

Epidemiología

El dolor abdominal es el síntoma principal en el 8-18% de las consultas en un servicio de urgencia pediátrico, y puede ser síntoma acompañante en muchas patologías generales.

El 8% de los niños que consultan por dolor abdominal tienen una apendicitis aguda (ver Capítulo apendicitis aguda), principal causa de abdomen agudo que requiere cirugía en el niño.

Fisiopatología del dolor abdominal

El dolor abdominal puede ser estimulado por tres vías neurales:

• Dolor visceral: la distensión de una víscera estimula los nervios localmente, iniciando un impulso que viaja por fibras nerviosas aferentes del sistema nervioso autónomo al tracto espinal y al sistema nervioso central (SNC). Las fibras nerviosas de los diferentes órganos abdominales se sobreponen y son bilaterales lo que da cuenta de la poca especificidad del malestar.Los niños lo perciben como un dolor difuso, mal caracterizado, generalmente en epigastrio, periumbilical o en la zona media suprapúbica.
  
  
• Dolor somático: transmitido por nervios somáticos en el peritoneo parietal, músculo o piel unilateralmente a la médula espinal de T6 a L1, habitualmente es un dolor bien localizado e intenso. Los procesos intraabdominales manifestarán dolor somático si la viscera comprometida presenta un proceso inflamatorio que toca el órgano inervado.
  
  
• Dolor referido: participan nervios aferentes de diferentes sitios que comparten vías a nivel central, como la pleura parietal y la pared abdominal. Es un dolor en zona alejada del órgano enfermo.

Hay ciertas enfermedades en el niño que se asocian a dolor abdominal y que no tienen explicación neurofisiológica, como síndromes virales, faringoamigdalitis, etc., así, aunque el dolor abdominal sea localizado el examen físico debe ser completo.

Tabla 1 Causa de dolor abdominal en niños y adolescentes
Menores de 2 años Preescolares 2-5 años Escolares Adolescentes

Modificado de R.M Ruddy,Pain –Abdomen,Cap. 50 en Textbook of Pediatric Emergency Medicine,
4° Edition.editado por G.R. Fleisher & S. Ludwig. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000

Tabla 2 Patologías graves y/o con riesgo vital que se presentan
con dolor abdominal en niños y adolescentes

Modificado de R.M Ruddy,Pain –Abdomen,Cap. 50 en Textbook of Pediatric Emergency Medicine,
4° Edition.editado por G.R. Fleisher & S. Ludwig. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000

Etiología

La principales causas de dolor abdominal en niños y adolescentes se resumen en la tabla 1. La tabla 2 destaca las patologías graves y de riesgo vital que se presentan con dolor abdominal
Es importante recordar que hay causas extra abdominales que en el niño se presentan con dolor abdominal cómo síntoma central. (Tabla 3)
En este capítulo nos referiremos al dolor abdominal sin antecedente de trauma.

Aproximación general y evaluación:
La evaluación del niño con dolor abdominal es una tarea difícil y desafiante para el clínico en especial en niños pequeños .

El examen comienza antes de tomar la historia y de tocar al niño, la observación de la conducta del niño desde que ingresa al servicio asistencial antes de interactuar con el equipo de salud es fundamental; un preescolar que entra corriendo y jugando, probablemente no tenga una patología grave, en cambio si ingresa en brazos de un adulto, quejoso o muy quieto, que no reclama mucho al ponerlo en la camilla parece tener mucho dolor posiblemente tiene una patología relativamente grave.

La historia clínica suele ser difícil, más mientras menor sea el niño. En lactantes y preescolares es el adulto cuidador el que la entrega, y es su interpretación de la conducta del niño lo que lo hace pensar que éste tiene dolor abdominal. El que el niño llore mucho o flecte sus extremidades inferiores o tenga movimientos bruscos lo interpretan como dolor abdominal. El niño mayor con frecuencia no es capaz de localizar bien el dolor ni de relatar un orden cronológico de sus síntomas.

La evaluación inicial debe comenzar con el ABC, ya que patologías graves se pueden presentar como dolor abdominal, y la prioridad será siempre la reanimación cardiocirculatoria. Una vez que hemos estabilizado al niño o comprobado que viene estable, debemos interrogar por los síntomas:

• características del dolor: tipo, periodicidad, tiempo de evolución, localización, irradiación, intensidad, progresión;
• síntomas acompañantes como fiebre, vómitos, tos, síntomas urinarios, cambios en la piel como ictericia, palidez, manchas y/o exantemas,
• características del tránsito intestinal y cambio reciente en la alimentación
• presencia de enfermedades de base o cirugías abdominales previas,
• consignar entorno familiar , escolar y posibles eventos estresantes.

El examen físico debe ser idealmente con el niño tranquilo, acercarse amigablemente, no examinar de partida el abdomen sino observar la movilidad espontánea, la posición que adopta el niño, el color, hidratación, estado de conciencia. Luego realizar un examen físico completo. En abdomen se debe observar la forma, movilidad, distensión, masas. Auscultar los ruidos hidroaéreos y luego palpar en forma sistemática cada uno de los cuadrantes en forma suave observando la sensibilidad, depresibilidad, eventuales masas, resistencia muscular y signos de irritación peritoneal. El examen físico siempre debe ser con el niño completamente desnudo.
Una vez realizado este examen completo y con la historia , la mayoría de las veces podremos hacer una aproximación inicial de si el niño presenta una patología grave ya sea de resolución médica o quirúrgica o si se trata de una patología no grave habitualmente de resolución médica y espontánea. En aproximadamente un cuarto o un quinto de los casos tendremos una situación intermedia, este es el grupo que presenta el mayor desafío pues puede presentar o evolucionar a un abdomen agudo.

Características de algunas entidades nosológicas que consultan por dolor abdominal como síntoma principal.

Se presentan según edad del niño y por su alta frecuencia de consulta o bien por la gravedad y eventual riesgo vital o de secuelas graves si no se realiza un diagnóstico y terapia adecuada a tiempo. No se incluye el síndrome diarreico agudo ni la apendicitis aguda ( ver capítulos respectivos).

Recién nacido a 2 años

Cólico del lactante menor o cólico vespertino o simplemente cólico
Es la causa más frecuente de consulta por dolor abdominal o llanto en niños desde las 3 semanas de vida hasta los tres meses, en los servicios de urgencia y en la consulta ambulatoria.
El cólico del lactante menor afecta a 1 de 6 familias y es algo más frecuente en madres de mayor edad y con nivel educacional superior.

La causa del cólico no está clara, algunos lo relacionan a mayor producción de gas en el intestino, otros expertos consideran que es parte de la distribución normal del tiempo de llanto del niño, y esta varía de niño en niño, al igual que la tolerancia de los padres.

El cólico del lactante menor se presenta habitualmente desde la segunda semana de vida del niño y se caracteriza por períodos de llanto con enrojecimiento facial en ocasiones distensión abdominal y flexión de las extremidades inferiores, con períodos cortos en que el niño calla y luego vuelve a llorar a pesar de estar alimentado, de tomarlo en brazos o cualquier otro esfuerzo que los padres hagan para calmarlo. Habitualmente se presenta en horario vespertino y puede durar de minutos hasta 3-4 horas. Suele ser más intenso entre las 4 a 8 semanas de vida y pasar espontáneamente a las 12 semanas de vida. Al examen el niño se observa saludable, con buen incremento ponderal y no presenta vómitos, fiebre ni diarrea.

El diagnóstico diferencial de un lactante pequeño con llanto inconsolable se debe hacer con otras causas corregibles, como hernias inguinales atascadas o complicadas, fisuras anales , torniquetes de pelo, abrasiones corneales, cuerpos extraños en los pañales, hematomas , fracturas, infecciones, reacciones a drogas e invaginación intestinal.

Tratamiento: no hay medicamentos que hayan demostrado ser útiles y seguros. El tratamiento es asegurar a los padres que esta condición no es grave, que se debe a la distribución normal del tiempo de llanto del niño y que pasará espontáneamente alrededor de las 12 semanas de vida.

Hernia inguinal atascada
Su prevalencia oscila entre 0.8% a 4.4% de la población, suele ser más frecuente en hombres (3:1) y al lado derecho(2:1).Tienen mayor riesgo de presentar hernias inguinales los niños prematuros (30%) e hipotiroideos congénitos El atascamiento o encarcelamiento de las hernias inguinales ocurre en el 31% de la población general y entre el 6%-18% en la población pediátrica y en la que es más frecuente que ocurra en el primer año de vida y la mayoría en los dos primeros meses de vida.

Se estima que el 80% a 90% de los recién nacidos presentan una vaginalis persistente y que esta se cierra en los primeros 6 meses de vida. Una falla en este cierre resulta en una hernia inquinal indirecta. Cualquier niño con una hernia inguinal corre el riesgo de que su intestino se atasque en ella o en casos graves se estrangule, en niñas puede introducirse en la hernia un ovario y en ocasiones sufrir una torción.

La mayoría de las hernias inguinales son asintomáticas, pero cuando el intestino u otra estructura intraabdominal se atasca, habitualmente a nivel del anillo interno, el niño puede presentar una variedad de síntomas y signos: inicialmente puede estar incomodo o irritable, con llanto que la madre reconoce como diferente al habitual.. A medida que progresa a la estrangulación aparece distensión abdominal, vómitos y hasta compromiso de conciencia. Al examen físico se observará un niño con llanto a veces inconsolable o bien decaído y letárgico si ya ha ocurrido la estrangulación. Al examinar abdomen y zona genital se observará aumento de volumen en la zona inguinal con o sin masa escrotal, en las niñas puede haber aumento de volumen doloroso en zona crural o en la zona inguinal hacia labios mayores.

Signos tardíos de estrangulación de la hernia son shock, deposiciones con sangre y signos de irritación peritoneal. En ocasiones las hernias inguinales “debutan atascándose”, forma de presentación relativamente frecuente en los prematuros.

Diagnóstico diferencial: es difícil confundir el diagnóstico dado las características del examen físico, debe hacerse con hidrocele y otros aumentos de volumen en zona inguinal como adenopatías o tumores. Lo más importante es realizar un examen físico completo con el niño desnudo cuando consulta por llanto persistente o dolor abdominal.

Exámenes de laboratorio habitualmente no se requieren. Si existe duda de que tipo de masa es la que se observa o palpa en la región inguinal la ultrasonagrafía es la modalidad diagnóstica de elección.

Tratamiento: La mayoría de las hernias inguinales atascadas se pueden reducir manualmente y resolver quirúrgicamente electivamente en un lapso cercano de tiempo. Cuando una hernia se ha atascado entre 15 a 20 % recurrirá el atascamiento.

Si la hernia no se puede reducir o se sospecha una estrangulación debe resolverse quirúrgicamente en forma inmediata previa estabilización hemodinámica del niño.

Invaginación Intestinal
Es la introducción o prolapso de una parte del intestino dentro del lumen de la parte distal de este. El tipo más frecuente (90%) es la invaginación ileo cólica.. Al invaginarse el intestino arrastra los vasos sanguíneos mesentéricos al lumen distal, resultando en obstrucción del retorno venoso lo que produce edema, sangramiento de la mucosa, mayor presión en la zona y si esto persiste por un tiempo prolongado lleva a obstrucción del flujo arterial con necrosis intestinal y perforación posterior.

La mayoría de las invaginaciones en el niño menor de 2 años no tienen una “cabeza” de invaginación, esto es algún elemento que favorezca o guíe el lumen intestinal a invaginarse. En cambio en los niños mayores es más frecuente que esta “cabeza” exista y suele ser: un divertículo de Meckel, apéndice, lipoma, pólipo intestinal, púrpura de Schönlein –Henoch, etc.

Epidemiología: es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en niños menores de 2 años de vida. Se estima que ocurre en 1 de cada 2000 niños . La edad de presentación es entre los 3 meses y los 5-6 años, con el pico de incidencia entre los 5 y 12 meses de edad, algo más frecuente en niños que niñas (3:2).

La presentación clásica descrita de la invaginación intestinal es dolor abdominal cólico, intermitente con vómitos y deposiciones mucosas sanguinolentas como mermelada de grosella (o frambuesa), que se presentan solo en 20-40% de los casos.

Los síntomas más frecuentes son dolor y vómitos. El dolor abdominal es el motivo principal de consulta y es clásicamente cólico, dura entre 1- 5 minutos en que el niño llora y puede flectar las rodillas hacia el abdomen, seguido de un período sin dolor de duración variable entre 5 – 20 minutos o más, en que el niño se ve mejor pero habitualmente se queda más o menos quieto y se ve cansado. Los vómitos pueden presentarse en conjunto con el dolor y habitualmente no son biliosos ni de otras características especiales.

Al examen el niño puede estar con el cólico lo que ayudará a su diagnóstico, o bien el niño puede presentarse en el momento intercólico: donde habitualmente está tranquilo, decaído algo pálido con un abdomen habitualmente blando en el hemiabdomen izquierdo pero sensible o se puede palpar francamente una masa en el cuadrante superior o inferior derecho del abdomen (20-25%).
La ausencia de deposiciones sanguinolentas o sangre franca no descarta el diagnóstico. Cuando hay dudas de la historia y al momento del examen el niño no está con dolor es útil dejar al niño un tiempo en observación .

Una forma de presentación poco habitual de invaginación intestinal especialmente en niños menores de 2 años es con letargia, compromiso de conciencia progresivo, palidez y ocasionalmente deshidratación de inicio agudo y sin causa aparente.

La invaginación intestinal es una de las patologías difíciles de diagnosticar en niños menores de 2 años especialmente si el clínico no la tiene muy presente en su espectro de diagnóstico diferencial: el síntoma más importante es el dolor abdominal que puede no ser muy diferente del dolor de un síndrome diarreico agudo, un cólico, por gases, dolor por trauma etc.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras entidades que pueden ser graves como malrotación intestinal con vólvulo, enfermedad de Hirschsprung, apendicitis, abuso, infección urinaria, cólico renal etc. En los casos que se presenta con compromiso de conciencia con meningoencefalitis, intoxicaciones etc.

El SDA habitualmente se presenta con más diarrea que la invaginación; en el vólvulo probablemente será más importante en la historia la cuantía y número de vómitos; el cólico renal es poco frecuente en niños pequeños, puede presentar hematuria. Finalmente algunos exámenes de imágenes nos ayudarán en el diagnóstico diferencial.

Exámenes de Laboratorio: exámenes de laboratorio diferentes a imágenes no descartan ni confirman el diagnóstico de invaginación intestinal. La Radiografía de abdomen simple es poco sensible y poco específica, inicialmente puede ser normal y a medida que la enfermedad avanza puede mostrar signos considerados característicos: masa de tejido blando en el cuadrante superior derecho que se marca en el borde hepático, el signo del menisco: gas en el colon que delinea la punta de la invaginación, el signo de diana o del picaron: masa de tejido blando rodeada por grasa peritoneal hiperlúcida.

La ultrasonografía es el método de elección, permite hacer el diagnóstico controlar posterior al tratamiento y descartar o confirmar otras causas intraabdominales de dolor como torción ovárica, vólvulo, cólico renal, apendicitis etc.

El hallazgo característico en la ultrasonografía es el signo de diana o del picarón : un anillo hipoecogénico con un centro con anillo hiperecogénico.

Tratamiento: es de urgencia y consiste en reducir la invaginación, esto se realiza con enema neumático o con bario. La reducción neumática o con bario debe realizarse siempre avisando previamente al cirujano por si ésta no resulta o hay perforación.

La presencia inicial de signos de perforación , peritonitis o si se sospecha necrosis intestinal son contraindicaciones de reducción neumática y deben ser siempre tratadas quirúrgicmente.
Después de una reducción exitosa el niño debe hospitalizarse por al menos 24 horas para observación ya que un pequeño porcentaje (0.5% -15%) puede tener recurrencia de la invaginación, usualmente en las 24 horas siguientes y ocasionalmente días o semanas después.

Niños de 2 – 5 años
A esta edad el niño ya puede localizar el dolor y si se queja de dolor abdominal intenso habitualmente es por una causa orgánica, generalmente alguna enfermedad inflamatoria infecciosa como síndrome diarreico agudo, infección urinaria, infecciones respiratorias.

Como a toda edad el clínico debe determinar si este dolor es agudo o crónico, y en caso de dolor agudo siempre debe descartar o confirmar una causa de resolución quirúrgica. Un preescolar que se ve enfermo y con síntomas subagudos puede presentar una condición de resolución quirúrgica complicada como una apendicitis perforada con peritonitis, ya que a esta edad el síntoma dolor abdominal puede ser subvalorado por los padres y por el clínico, pues es común a entidades de resolución quirúrgica y a entidades médicas especialmente infecciosas como faringitis, neumonías, infección urinaria etc.

En este grupo etario las causas más frecuentes de dolor abdominal de resolución quirúrgica son apendicitis aguda, habitualmente de presentación atípica, y ocasionalmente invaginación intestinal o malrotación.

Es importante recordar que a esta edad el dolor abdominal es un síntoma acompañante frecuente en múltiples entidades nosológicas, como faringitis, neumonías, crisis bronquiales obstructivas con algún grado de hipoxemia, infección urinaria, debut de diabetes mellitus, púrpura de Schönlein-Henoch, hepatitis etc;.

Laboratorio: los exámenes de laboratorio deberán elegirse de acuerdo a la sospecha clínica ya sea para confirmarla o para descartar una patología potencialmente grave o de resolución quirúrgica, así si un niño se nos presenta con dolor abdominal subagudo, decaído deshidratado sin pérdidas importantes de líquido por diarrea o vómitos siempre deberá realizarse una medición de glucosa en sangre para confirmar o descartar un debut de diabetes mellitus. O un niño que se queja de dolor abdominal, con fiebre alta, vómitos, respiración quejosa, deberemos descartar o confirmar una neumonía con una radiografía de torax.

Niños mayores de 5 años
A esta edad el espectro de las entidades que producen dolor abdominal se amplía, a las causas orgánicas de resolución médica o quirúrgica se agrega el dolor funcional y el síndrome de intestino irritable.

Las causas orgánicas de dolor abdominal siguen siendo inflamatorias como síndrome diarreico agudo, infección urinaria, infecciones respiratorias y apendicitis. Se agregan otras causas como constipación aguda, distención colónica por gases, adenitis mesentérica, cólico renal, en las niñas complicaciones anexiales como quistes o tumores ováricos, ovulación dolorosa, en niñas que ya han tenido su menarquia no se debe olvidar el embarazo, embarazo ectópico, y la enfermedad inflamatoria pelviana. En varones la torsión testicular puede debutar con dolor abdominal.

La patología de resolución quirúrgica más frecuente a esta edad es la apendicitis (ver capitulo)
Al igual que a otras edades la historia clínica y el examen físico completo ayudarán al clínico a orientar sus hipótesis diagnósticas. La historia en lo posible debe ser obtenida directamente del niño, a mayor edad de éste podrá aclarar las características del dolor, aparición cronológica de los diferentes síntomas y signos y también colaborará en precisar el sitio del dolor.

Los exámenes de laboratorio se elegirán según oriente la historia y examen físico.

Probablemente los más útiles para descartar o confirmar una patología de resolución quirúrgica sean los exámenes de imágenes, como la ultrasonografía y Tomografía axial computarizada de abdomen. En las niñas deberá siempre requerirse al radiólogo la visualización de pelvis.
La colelitiasis o colecistitis son poco frecuentes en niños pero se pueden presentar a cualquier edad, siendo más frecuente en este grupo etario y más cercana a la adolescencia, más frecuente en niñas. Se presenta habitualmente con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho habitualmente acompañado de vómitos.

En escolares es frecuente la consulta por dolor abdominal, fiebre y vómitos de inicio brusco, la mayoría de las veces esta tríada corresponde a la forma de presentación de la faringoamigdalitis estreptococica,

Resumen:

El dolor abdominal es uno de los síntomas frecuentes que motiva consultas en los servicios de urgencia. La historia y examen físico cuidadosos, permiten la mayoría de las veces distinguir aquellos casos que requerirán intervención quirúrgica u hospitalización. Los exámenes de laboratorio están indicados sólo para confirmar los diagnósticos sospechados clínicamente.
La causa orgánica más frecuente de dolor abdominal a todas las edades es el síndrome diarreico agudo y apendicitis la causa más frecuente de abdomen agudo de resolución quirúrgica, y es el diagnóstico más importante a excluir especialmente en el escolar y adolescente.