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Epidemiologia

La prevalencia de pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1) se ha incrementado en nuestro país, especialmente en niños menores de 4 años. Recientemente se incorporó dentro de las patologías AUGE/GES.

Las tasas más altas de incidencia en el mundo corresponden a los países del norte de Europa, tales como Noruega, Finlandia, Dinamarca y en la isla de Cerdeña. Hasta hace una década, Chile era un país considerado de baja incidencia; sin embargo, este perfil ha cambiado y actualmente se considera de incidencia intermedia con cifras de 6.58/100.000 en la RM.

La mayoría de los pacientes con DM1 no se hospitalizan por causas directamente asociadas a esta patología, sino que por otras como: infecciones, cuadros febriles, cirugías o traumas. Estas patologías provocan estrés, lo que origina un aumento en las hormonas contra reguladoras deteriorando la acción de la insulina y llevando a hiperglicemia. Otras veces es el tratamiento de las patologías como por ejemplo el uso de glucocorticoides lo que provoca la hiperglicemia.

Otras variables que pueden alterar la glicemia en el niño hospitalizado son el reposo, los cambios en los horarios, necesidades de ayuno, exámenes y procedimientos, un control más estricto de la dieta y adherencia al tratamiento, o bien la poca familiaridad de terceros involucrados en el tratamiento del niño con insulina multi-dosis.

Razones para mantener la glicemia en un rango normal durante la hospitalización.

Existe una clara asociación entre un pobre control de las glicemias y un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, con glicemias entre 200 y 250 mg/dL hay menor función de los linfocitos y acción del complemento, menor proliferación de fibroblastos tambien hay alteraciones en el volumen intravascular, se promueve la coagulación y se acentúa el riesgo de complicaciones trombóticas. Esto es muy importante en pacientes que requieren cirugía

Enfrentamiento del niño diabetico con enfermedad intercurrente

Pueden ocurrir aumentos de los requerimientos de insulina desde el período de incubación de una infección y prolongarse por algunos días hasta el término de la infección. El error más frecuente en estos casos es la suspensión de la insulina, lo que expone al niño a una cetoacidosis. Por este motivo la monitorización de la glicemia debe ser más frecuente de lo habitual, cada 3 a 4 horas, incluso durante la noche, y en algunos casos cada 1-2 horas. La evaluación de cetonemia con beta-hidroxibutirato (BOHB), es mejor que la medición de cuerpos cetónicos en orina, porque éstos últimos se modifican más lentamente.

Razones para hospitalizar a un niño con DM 1

1. Diagnóstico no claro de la condición subyacente.
2. Necesidad de cirugía o tratamiento que no puede realizarse en casa.
3 .Proceso infeccioso que altera significativamente el control de su DM1.
4. Pérdida de peso, que sea sugerente de deshidratación.
5. Vómitos persistentes, por más de 2 horas (particularmente en niños menores).
5. Aumento progresivo de la glicemia, a pesar de las dosis extra de insulina.
6. Padres no logran mantener glicemias > 70 mg/dL.
7. Cetonuria que aumenta durante evaluación ó cetonas en sangre que persisten> 1 – 1.5 mmol/L.
8. Confusión, hiperventilación, deshidratación o dolor abdominal moderado a severo.
9. Padres agotados,o angustiados o con mal acceso a servicios de urgencia.
10. Niños con problema del lenguaje u otro trastorno neurológico asociado.
11. Paciente con compromiso de conciencia.

Recomendaciones en un niño con DM1 que se hospitaliza:

Esta debe ser considerada como una oportunidad para realizar educación, para mejorar el autocontrol. Idealmente debe ser evaluado por la enfermera y nutricionista encargadas de los pacientes con DM1. Se debe revisar técnicas de administración de insulina y entregar literatura o sitios WEB con información.

Antes del alta, hay que evaluar y acomodarse al horario de las comidas y rutina diaria del paciente y su familia. No hay que imponer horarios. A partir de estos parámetros, ver tipos de insulina a usar, horarios de comidas, etc.

Dieta

Utilizar la recomendación de las guías AUGE del paciente con DM1: Después del año de edad = 1.000 cal. + 100 cal. por cada año de edad, hasta un máximo de 2.200 cal. en hombres y 2.000 cal. en mujeres con un 50% en hidratos de carbono (HC); es decir “Total de calorías”/2. Sí consideramos que 1 g. de HC= 4 cal.; entonces el total de HC para el día será total de calorías/8.

La distribución de los HC dependerá del tipo de esquema de insulina usado.

La monitorización de la glicemia capilar, debe ser realizada por lo menos cuatro veces al día, antes de cada comida. En las primeras 48 hrs, idealmente medir seis veces al día incluyendo una medición en la madrugada.

Los pacientes con DM1 nunca deben estar sin insulina, incluso si no se están alimentando por boca, por el riesgo de desarrollar cetoacidosis. Hay que revisar frecuentemente las indicaciones de insulina y modificarlas en base a las glicemias y cuerpos cetónicos.

• Si los cuerpos cetónicos son positivos y las glicemias normales, hay insulinopenia, y se debe aumentar la carga de glucosa (ó CH) e insulina.
  
• Si los cuerpos cetónicos son positivos y está con hiperglicemia moderada (hasta 250 mg/dL) hay que aumentar las dosis de insulina y mantener igual aporte de carbohidratos.
  
• Si la hiperglicemia es severa (> 250 mg/dL), hay que disminuir carga de glucosa o usar suero fisiológico.

Frente a la hospitalización de un niño con DM los escenarios pueden ser

A- Paciente sin problema de tolerancia oral y no requiere ayuno por procedimientos o cirugía.

- Si usa NPH + UR: distribuir CH en desayuno (15%), colación (10%), almuerzo (25%); once (15%); comida (25%), colación (10%).

- Si usa Lantus ® + UR: no es necesario dar colaciones, y se pueden distribuir en forma diferentes los CH (Ej. dar calorías de colación en desayuno).

B. Paciente con mala tolerancia oral

- Se debe disminuir la dosis de insulina basal; Lantus ® en 50% ó NPH a 2/3 de la dosis habitual, y fraccionar los CH cada 4 ó 6 horas con refuerzos de UR, según las glicemias. Mantener una adecuada hidratación, registrar balance hídrico y vigilar la diuresis cada 4 a 6 horas. Un peso estable es sugerente de una adecuada hidratación. Si la dosis de insulina se disminuye en forma exagerada puede originar cetosis y cetoacidosis, incluso con glicemias normales. Por ese motivo es indispensable el control de cuerpos cetónicos en sangre.

C. Paciente que no puede comer, o está séptico:

- Usar infusión de insulina endovenosa, hasta que esté estable y pueda alimentarse por vía oral

Infusión de suero glucosado o suero fisiologico

Se deben usar en vías venosas en paralelo una infusión de glucosa o nutrición parenteral y otra con insulina. Esto permite ajustar las dosis fácil y rápidamente.

Ejemplo de cálculos y requerimiento de volumen

Sodio
El riesgo de hiponatremia aguda puede incrementarse cuando se usan soluciones hipotónicas. Se sugiere usar Na 0.45% (77 mEq/L) con suero glucosado al 5%, y monitoreo cuidadoso de los electrolitos; sí la natremia cae, cambiar a Na 0.9%.

Potasio
Después de la cirugía agregar potasio, 20 mEq/L, al suero glucosado con electrolitos. En algunos centros agregan potasio solamente si la infusión se va a mantener por más de 12 horas.

Infusión de insulina

Está indicada en :

- cetoacidosis diabética.
- pacientes con pobre control metabólico, con glicemias muy altas (>350 mg/dL en dos oportunidades en 6 horas)
- pacientes con compromiso de conciencia,
- necesidad de ayuno por procedimiento de duración prolongada (en el post operatorio).

Este tratamiento se debe administrar en Intermedio o UCI. El objetivo, es mantener glicemias entre 150 y 200 mg/dL. Usar insulina cristalina, 50 unidades / 50 cc de suero fisiológico 0.9%, entonces la mezcla quedará: 1 Unidad / mL. Poner en una bomba con su rótulo en forma adecuada.

La dosis de insulina depende de si hay o no cetoacidosis,

A Sin cetoacidosis : iniciar insulina en 0.03 Unidades/Kg/h.

B Con Cetoacidosis: iniciar insulina 0.1 unidad/ kg/ h. Siempre usar suero glucosado(5%) en vía venosa paralela a menos que glicemia sea > que 250 mg/dl . Controlar glicemia capilar cada 1 hora durante las primeras 4 horas, luego, cada 2 horas por 4 horas y posteriormente cada 4 horas.Sí en las primeras 2 horas se ve un incremento en las glicemias o no ha disminuido, aumentar la dosis de insulina en un 25% .Sí la glicemia está disminuyendo a una velocidad mayor a 100 mg/dL, disminuir insulina en un 25 a 50%; siempre y cuando el paciente no esté con acidosis, en cuyo caso es mejor aumentar la carga de glucosa para frenar la formación de cuerpos cetónicos.

Comenzar la infusión con una velocidad de:

Enfrentamiento del niño diabetico que se realiza cirugía y/o procedimientos que requieren sedación y/o anestesia

Recomendaciones generales

1.- Cuando sea posible, la cirugía de un niño DM1 debe ser realizada en un centro especializado en el cuidado de la DM1.
2- La cirugía electiva debe ser programada a primera hora ( con prioridad)
4.- Deben existir protocolos escritos para el manejo peri operatorio.
5.- Nunca suspender la insulina porque pueden precipitar ceto-acidosis.
6.- Adminsitar suero glucosado 5% siempre que el ayuno sea mayor a dos horas
7.- Monitorizar cuidadosa y frecuentemente la glicemia capilar.

A. Cirugía electiva

1.-Debe ser realizada cuando este con el mejor control metabólico posible.
Si el control metabólico no es óptimo: considerar hospitalizar para compensar y estabilizar. Sí no se corrige con facilidad posponer cirugía en espera de mejorar control de glicemias.

2.- Hospitalizar la tarde previa. En un procedimiento menor, hospitalizar temprano en la mañana.

3.- Controlar glicemia capilar antes de las comidas, colaciones y antes de dormir. Sí las glicemias están > 250 mg/dl medir cetonas capilar (en el caso de no disponer, usar cetonuria). Administrar la dosis de insulina que usa normalmente y alimentación con carbohidratos usuales de su dieta, no olvidar colaciones.

B. Cirugía o procedimiento mayor

Requiere de un procedimiento anestésico prolongado, con mayor riesgo de inestabilidad metabólica, el paciente no podrá ser dado de alta en el mismo día.

1.- Por lo menos 6 horas de ayuno. Los lactantes podrían tomar leche materna hasta 4 horas antes, aunque esto debe ser evaluado con anestesista.

2.- No administrar dosis de insulina en la mañana de la cirugía.

3.- Dos horas antes de la cirugía, administrar suero glucosado 5% (ó 10% si es necesario), si la glicemia es mayor de 250 mg/dL usar suero fisiológico.

4.- Iniciar la infusión de insulina según pauta . Ajustar según respuesta.

5.- El objetivo es mantener glicemias entre 90-180 mg/dL. Monitorizar la glicemia capilar cada 1 hora antes de la cirugía y cada 30 minutos durante la cirugía y el post operatorio, hasta que el niño despierte y su nivel de conciencia sea adecuado. Mientras esté con infusión de insulina continuar controlando glicemias capilares cada 60 minutos.

6.- Si la ingesta oral no es posible, el paciente está inestable, séptico, la infusión de insulina y glucosa se debe mantener.

(Paciente con bomba de insulina: Recomendaciones adicionales)

1.- Asegurar que la bomba está funcionando adecuadamente, revisar sitios de unión y punción.

2.- Sí el procedimiento es corto (<1 hora) y es con anestesia general. Se puede mantener la infusión de insulina en su rango basal y suero glucosado al 5%.

3.- No administrar el bolo matinal. A menos que sea necesario para corregir hiperglicemia.

4.- Monitorizar las glicemias cada una hora durante el pre-operatorio y cada 30 minutos durante la cirugía.

5.- Cuando sea necesario, las correcciones deben ser administradas a través de la bomba.

6.- Cuando el paciente este en condiciones de comer, se puede administrar un bolo a través de la bomba.

7.- Una forma alternativa a lo anterior, es suspender la bomba y usar una infusión de insulina.

C. Cirugía o procedimiento menor

Si el procedimiento dura menos de una hora, no debería haber un impacto en el nivel de la glicemia (endoscopía, biopsias, adenotonsilectomía, etc...). Puede ser dado de alta en el mismo día del procedimiento. Requieren ayuno por 6 horas por anestesia o sedación profunda. El enfrentamiento depende del tipo de insulina en uso.

a- Pacientes con NPH doble dosis

1.- Programar cirugía o procedimiento entre las 8:00 a 9:00 am.

2.- A las 7:00 am, administrar un 50% de la dosis de NPH. Evitar uso de insulina cristalina ó ultrarápida, a menos que glicemia estén sobre los 250 mg/dL. Comenzar con suero glucosado 5% al 10% según necesidad para prevenir hipoglicemia

3.- Después de la cirugía, comenzar con ingesta oral o continúar con suero glucosado, dependiendo de la condición del niño. Puede darse una pequeña cantidad de insulina ultra rápida para ajustar glicemias. La dosis de NPH de la comida puede ser administrada normalmente si el menor ya puede alimentarse.

4.- En forma alternativa, se puede considerar el uso de insulina endovenosa hasta la hora de almuerzo, administrando dosis pequeña de insulina cristalina para metabolizar los carbohidratos que ingiera y que le permita tener una carga de insulina que dure hasta la hora de la comida, momento en el cual podría aplicarse la dosis de NPH usada normalmente.

5.- Sí el menor se encuentra bien, incluso se podría dar de alta después de alimentarse.

b- Pacientes en tratamiento con insulina Lantus (o multiples dosis de NPH) más múltiples dosis de Ultrarápida

1.- No suspender la insulina basal (Lantus).

2.- Si sus glicemias están bajas, se puede disminuir su dosis de Lantus o NPH en un 20 a 30%.

3.-Administrar el 50% de la dosis de NPH ó 75% a 100% de la dosis de Lantus. Comenzar con suero glucosado 5% (10% si hay riesgo de hipoglicemia) a las 7 am. No dar insulina cristalina ni ultrarrápida, a menos que haya que corregir hiperglicemia.

4.- Monitorizar las glicemias capilares antes, durante e inmediatamente después de la anestesia general, y si fuera necesario. Ajustar frecuentemente la infusión de glucosa e insulina con el objetivo de mantener glicemias entre 90 y 180 mg/dL.

5.- En el post-operatorio, si tolera un régimen líquido (que contenga carbohidratos) se puede utilizar un refuerzo de ultrarrápida a media mañana.

6.- La idea es que en la tarde ya esté con su régimen habitual de carbohidratos e insulina.

Procedimientos electivos y de muy corta duración

Para procedimientos muy cortos (con o sin sedación), donde la recuperación será muy rápida, se puede sugerir realizar temprano en la mañana (8:00 am) y retrasar u max de 2hla insulina y alimentación hasta que este completamente recuperado.

D. Cirugía de urgencia

Se debe indicar:

1.- Régimen

2.- Objetivar el peso, electrolitos, glicemia, GSV y cetonemia (beta hidroxibutirato) o cetonuria.

3.- Sí hay cetoacidosis, continuar con el protocolo de cetoacidosis y tratar de posponer la cirugía hasta corregir la inestabilidad hemodinámica y electrolítica.

4.- Sí no hay cetoacidosis, comenzar con insulina en infusión según pauta.