Organo compuesto por glándulas y estroma, ambos íntimamente
unidos y delimitados por la cápsula prostática común.
Tiene forma de castaña o triángulo achatado en su base o
cara superior. Pesa 20 a 25 g y mide 3 x 4 x 2,5 cm en el hombre adulto.
Está alojada en el compartimiento o nicho prostático inmediatamente
por debajo de la vejiga, en relación con la cual se halla su base
o cara superior. Su extremo opuesto, más aguzado, el ápex
o vértice prostático, termina junto al segmento distal de
la uretra prostática en la aponeurosis perineal media.
En la próstata se distinguen tres zonas: a) zona de transición
, correspondiente al 10% de la glándula, ubicada en la base y en
relación con la uretra y vejiga; b) zona central , correspondiente
al 20% de la glándula, ocupa la base en relación con las
vesículas seminales; c) zona periférica , correspondiente
al resto de la glándula (70%). La zona central probablemente es
de origen wolffiano, mientras que las zonas de transición y periférica
derivan de evaginaciones de la uretra proximal, de origen cloacal. Estas
últimas dos zonas se consideran el sitio de origen del adenocarcinoma
de la próstata. Las arterias que irrigan la próstata nacen
de la arteria ilíaca interna o arteria hipogástrica. Los
linfáticos drenan hacia los ganglios ilíacos externos, hipogástricos
medios e inferiores, sacros laterales y prevesicales (Fig. 5-32).
Las glándulas de la próstata están formadas en su
mayor parte por células secretoras, de las que derivan los adenocarcinomas,
que son los tumores más frecuentes de este órgano. Dichas
células secretan fosfatasa ácida y poseen antígeno
prostático específico, utilizado en la identificación
de tumores derivados de estas células.
Desde los 30 años en adelante, se producen en la próstata
diversas alteraciones histológicas, como atrofia focal, fibrosis
periglandular e inflamación crónica focal, alteraciones
que afectan preferentemente la zona periférica.
Las prostatitis se presentan a diversas edades; las agudas bacterianas
y virales, generalmente en menores de 40 años. Las formas purulentas
pueden tener abscesos. Las crónicas ocurren más frecuentemente
en mayores de 50 años, en particular, en relación con la
hiperplasia nodular de la próstata. Una forma especial es la prostatitis
granulomatosa (de agente infeccioso desconocido) relacionada probablemente
con escape de secreción glandular al intersticio del órgano.
Son poco frecuentes la prostatitis eosinofílica, tuberculosa, sarcoidótica
y la malacoplaquia.
Morfología
Es un aumento de tamaño de la zona de transición y de
la región periuretral proximal, debido a un proceso hiperplástico
expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscópicamente
muestra un aspecto multinodular, dado por nódulos blanquecino
amarillentos de 1 a 10 mm de diámetro, y, entre ellos, por bandas
de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral hiperplástica
macroscópicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta preponderantemente
de tejido fibromuscular. Los nódulos pueden ser fibrosos, fibromusculares,
musculares, fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos últimos
son los más frecuentes. Si tienen muchas glándulas muestran
un aspecto poroso o esponjoso y ellas pueden contener cuerpos amiláceos
o concreciones. La consistencia de la glándula hiperplástica
es menor de la que suele tener el cáncer de la próstata.
Patogenia y Presentación
La patogenia de la hiperplasia prostática probablemente está
relacionada con trastornos hormonales que consisten en una disrregulación
entre andrógenos y estrógenos. De hecho, la mayor frecuencia
de la hiperplasia prostática coincide con la aparición
de la menopausia masculina. Se presenta por sobre los 40 años
y afecta al 80% de los hombres mayores de 70 años.
Complicaciones
La complicación de la hiperplasia de la próstata es,
en mayor o menor grado, la obstrucción urinaria. Esto ocasiona
retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan hipertrofia
e hiperplasia de la pared vesical con formación de pseudodivertículos,
reflujo con hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes.
Presentación
El cáncer de la próstata es muy frecuente, se presenta
en el 25% de los hombres sobre los 50 años y en el 80% de los
mayores de 90. En los Estados Unidos es la 3a causa de muerte por cáncer
en mayores de 55 años. La causa se desconoce, pero probablemente
existe alguna relación con acción hormonal ya que en individuos
castrados se atrofia el epitelio grandular y no se desarrolla carcinoma.
De todos los tumores de la próstata los más frecuente
son los carcinomas y de éstos, el adenocarcinoma, que corresponde
a más del 90% de los tumores malignos del órgano. El adenocarcinoma
se origina en la zona periférica, aunque ocasionalmente se desarrolla
de la zona de transición. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma
acinar), muy pocos, no más del 3%, lo harían de los conductos
glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma
multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.
Formas o categorías del carcinoma de próstata
1) Carcinoma clínicamente manifiesto: el diagnóstico
se establece clínicamente, por examen físico, signos de
estenosis u obstrucciones uretral, hematuria, etc.
2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metástasis antes
que el tumor primario,
3) Carcinoma incidental (subclínico): clínicamente
silente, descubierto casualmente en el examen microscópico de
tejido prostático resecado bajo el diagnóstico de enfermedad
no maligna.
4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias.
El carcinoma incidental y el latente parecen tener una frecuencia mucho
mayor que el carcinoma manifiesto y el oculto. Por lo tanto, aparentemente
existe sólo un pequeño porcentaje de cánceres que
progresan y se diseminan. El porqué de esta agresividad selectiva
se desconoce por completo.
Estadios del cáncer de la próstata
Es de gran importancia pronóstica determinar en la forma más
precisa posible el estadio en que se encuentra el carcinoma de la próstata,
para lo cual el mejor método es el examen morfológico.
Los estadios básicos son cuatro:
Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clínicas)
Estadio II Carcinoma dentro de la cápsula prostática
Estadio III Carcinoma con extensión extracapsular, sin metástasis
Estadio IV Carcinoma con metástasis
Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado
de diferenciación histológica, número de focos
y extensión del carcinoma, eventual infiltración de órganos
vecinos (vesículas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio
de las metástasis. En la evaluación de las metástasis
ganglionares linfáticas son importantes el número de ganglios
comprometidos y el tamaño de aquellas. Los estadios que se encuentran
más frecuentemente en las resecciones quirúrgicas son
el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el estadio inicial
(IA1) tiene igual sobrevida que la población general.
Clasificación
De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el
grado de malignidad histológica del carcinoma prostático,
una de las más apropiadas es la de Gleason. Según ésta
se distinguen 5 tipos histológicos, que van desde un adenocarcinoma
tubular bien diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno
muy poco diferenciado e infiltrante (tipo 5). Los tipos más frecuentes
son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia relativa de cerca
de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado
y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason está
dado por suma de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados
8, 9 y 10 tienen metástasis ganglionares regionales en más
del 90% de los casos y son los de peor pronóstico. Los grados
2, 3 y 4 no tienen metástasis y son de muy buen pronóstico
(Fig. 5-33).
Neoplasia intraepitelial
En la próstata existe también el carcinoma in situ y
microfocos de atipías celulares dentro de las glándulas
sin signos de invasión, que se observan frecuentemente en próstatas
con cáncer. La etapa que sigue al carcinoma in situ es la del
carcinoma microinvasor, sólo excepcionalmente observado en la
próstata.
Otros tipos histoógicos
Mucho menos frecuentes como cáncer primario de la próstata
son el carcinoma de epitelio de transición, el carcinoma epidermoide
y el carcinosarcoma. Entre los sarcomas están el leiomiosarcoma,
rabdomiosarcoma y fibrosarcoma, todos éstos muy poco frecuentes.
Metástasis del cáncer de la próstata
Ellas se realizan por vía linfática o hematógena.
La invasión de estos sistemas puede ser precoz (inclusive, aunque
excepcionalmente, en el carcinoma incidental A1). Pero corrientemente
existen más metástasis en tumores de mayor tamaño.
Las metástasis hematógenas a los huesos pueden producirse
sin una concomitante diseminación linfática. Las metástasis
más frecuentes son las ganglionares linfáticas regionales
(ganglios obturadores, hipogástricos e ilíacos). Las metástasis
óseas más frecuentes son las de la pelvis, cuerpos vertebrales,
fémur y costillas. Las viscerales más frecuentes son las
de pulmones, hígado y glándulas suprarrenales.
Las metástasis son de gran importancia en el cáncer de
la próstata, ya que, con pocas excepciones, de ellas depende
la mortalidad. Las determinaciones serológicas de antígeno
prostático y fosfatasa ácida prostática son de
gran utilidad para el diagnóstico clínico del cáncer
o de metástasis.
 |
| Figura 5.33 |
Compromiso tumoral secundario en la próstata
La invasión de la próstata por otros cánceres
es por extensión: en el carcinoma de epitelio de transición
de la vejiga, cáncer del recto y en el de las vesículas
seminales, este último muy raro. Ocasionalmente se produce un
compromiso aislado de la próstata en linfomas, metástasis
de melanoma, de carcinoma broncogénico y del estómago.
Tumores benignos de la próstata
Son rarísimos (adenomas, tumores no epiteliales) y tan raros
que no pocos expertos niegan que existan. Hay que recalcar que la hiperplasia
nodular de la próstata no es un tumor benigno y, por lo tanto,
no debe designársela con el término adenoma , como ocurre
frecuentemente.
