Corresponden a las enfermedades pulmonares producidas por inhalación de polvo y la reacción correspondiente. El término neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva de kovni" (kónis), polvo .

Patogenia

Las partículas mayores (10 µm o más) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en las porciones proximales de las vías respiratorias. Sólo las de menor tamaño penetran profundamente hasta los bronquíolos respiratorios y alvéolos. No sólo es importante el tamaño, sino que también la forma y la densidad.

La sedimentación es el mecanismo responsable de la mayoría de los depósitos en las vías aéreas proximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depósitos en la nariz y vías mayores. La intercepción es responsable del depósito de partículas irregulares y fibrosas. Las partículas fibrosas largas tienden a orientarse en el sentido de la corriente aérea y evitan la sedimentación y el impacto inercial en las vías mayores, hasta que son interceptadas por colisión en las paredes de los bronquíolos terminales y respiratorios, especialmente en las bifurcaciones. La difusión afecta sólo a las partículas más pequeñas (menos de 0,1 µm).

El tipo de reacción a las diversas partículas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal común, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbesto), reacciones granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa (sílice), alveolitis fibrosante (oxígeno), bronquiolitis (humo del cigarrillo), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulación con reacción mínima (carbón). Lo más frecuente es la exposición a múltiples tipos de partículas, que producen una mezcla de dosis, tamaño y composición heterogéneos. La reacción de los tejidos es entonces una combinación de reacciones.

A continuación se describen condiciones frecuentes y típicas.

Silicosis

Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de depósito de polvo de cuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal de roca (cuarzo), arena, cuarzita, tripoli, tridimita, ópalo, calcedonia, tierra diatomácea y cristobalita. La inhalación de partículas de 0,5 a 5 µm de diámetro produce silicosis. Oficios con alto riesgo de silicosis están en: minería (carbón, arcilla); industria del acero y del hierro (cemento, arena); industria de la construcción (cemento, arena); picapedrería (mármol) e industria de la cerámica (porcelana, arcilla).

Morfología

Los nódulos silicóticos, del tamaño de una cabeza de alfiler, son casi patognomónicos de silicosis (Fig. 2-11). Pueden aumentar en número lentamente, confluir y formar conglomerados nodulares densos o campos cicatrizales compactos (cicatrices por aglomeración). Los focos silicóticos aislados se localizan en las zonas medias del pulmón (imagen en mariposa en radiografía). Las bases y vértices pulmonares se afectan tardíamente.

Figura 2.11 Nódulo silicótico pulmonar con característica fibrosis hialina concéntrica

 

Los nódulos, de 1 a 2 mm de diámetro, están formados por granulomas histiocitarios, que tienden a la hialinización en el curso de 3 a 6 meses. Con luz polarizada se identifican en el tejido numerosos cristales de cuarzo de 1 a 5 µm , birrefringentes, intracelulares y extracelulares.. El núcleo hialino del nódulo esta rodeado por una densa red fibrosa concéntrica, que incluye histiocitos cargados de polvo, linfocitos y plasmocitos. Las arterias y bronquíolos incluidos en los granulomas se destruyen. Los focos fibrosos mayores pueden necrosarse por obliteración vascular y formar cavernas al abrirse a un bronquio. De esta forma se originan cavidades irregularmente delimitadas y ocupadas por masas secas, como una papilla (tisis negra). Puede observarse calcificación distrófica. Parte del polvo inhalado es transportado a los ganglios linfáticos regionales donde pueden constituir nódulos silicóticos también. Por irrupción en las venas pulmonares desde los ganglios linfáticos, es posible observar pequeñas diseminaciones hematógenas.

 

Patogenia

Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teorías:

La teoría de la solubilidad: las partículas de sílice se disuelven intracelularmente y el ácido silícico disuelto produce necrosis de los macrófagos con fibrosis.

La teoría de la superficie: la acción patógena del polvo de cuarzo es determinada por la reacción entre la superficie de las partículas de cuarzo y la membrana plasmática de los macrófagos. En la progresión de la citotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales. Las células necróticas son probablemente el elemento irritante que desencadena la fibrosis

Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal, hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Puede haber bronquitis deformante y bronquiectasias por la irrupción de los ganglios linfáticos hiliares indurados en los grandes bronquios.

En la silicoantracosis , la silicosis se acompaña de una antracosis difusa y macular. Se palpan nodulillos de 1 a 2 mm, aislados o en grupos. Los núcleos hialinos están rodeados por amplias bandas formadas por fagocitos con polvo de carbón y tejido fibroso. Estos focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. El contenido total de polvo de los pulmones es de 20 a 30 g, normalmente. Raras veces alcanza más de 50 g y como máximo, 100 g. El polvo de cuarzo no se encuentra más allá de 1 a 3 g, incluso en los casos más graves.

Asbestosis

Asbesto es un término que incluye un número de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos, muy complejos, de distinta composición química y morfología. Los tres tipos más importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH 4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2 Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo). El primero queda en las vías superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmón. La asbestosis corresponde entonces a una silicatosis.

La exposición a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y mesotelioma maligno de la pleura y del peritoneo (Fig. 2-13).

Placas fibrosas pleurales

A diferencia de los engrosamientos fibrosos de la pleura visceral que acompañan a la asbestosis, las placas se localizan en la pleura parietal, zonas póstero-laterales, principalmente sobre las costillas y el diafragma; son bilaterales, bien delimitadas, irregulares, blanquecinas y solevantadas. La superficie puede ser nodular o lisa, simulan cartílago articular. Histológicamente, consisten de laminillas colágenas hialinas y escasamente celulares. Puede haber extensos focos de calcificación. Los llamados cuerpos ferruginosos o cuerpos de asbesto no se encuentran en grandes cantidades en las placas, sino que en el pulmón mismo. Actualmente hay evidencias que apoyan la idea de que las placas pleurales son precursoras del mesotelioma maligno.

 

Asbestosis

Significa fibrosis pulmonar por inhalación de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbesto mencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo más importante es la concentración y tiempo de exposición. Las fibras más cortas (10 µm o menos) son fagocitadas o rodeadas por macrófagos que forman granulomas. Las más grandes, simultáneamente favorecen la precipitación de proteínas y hierro endógeno y dejan la fibra como núcleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos son estructuras delgadas, alargadas, como bastón, amarillo cobrizos, de hasta 50 µm de largo. La envoltura proteinácea está habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El hallazgo de cuerpos de asbesto en pulmón o expectoración indica sólo exposición y no es una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerpos se han encontrado en ciudadanos de las metrópolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias.

El mecanismo de la fibrosis no está aclarado y se supone que es similar al de la silicosis. La fibrosis es peribronquiolar y luego se extiende a los conductos y tabiques alveolares. Hay obliteración progresiva de los alvéolos con dilatación compensatoria de los indemnes. Puede terminar en un pulmón en panal. Los cuerpos de asbesto se encuentran libres y en el espesor de la fibrosis. La enfermedad comienza en la región subpleural de los lóbulos inferiores y luego progresa hacia el centro y hacia los lóbulos superiores.

Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y también hipertensión pulmonar con cor pulmonale. La asbestosis predispone a la tuberculosis. La asbestosis es la única neumoconiosis con mayor riesgo de cáncer bronquial. Este riesgo es mayor con los años o con mayor exposición y en fumadores.

Beriliosis

El berilio y sus compuestos se emplean en la fabricación de aparatos resistentes al fuego, cuerpos incandescentes y sustancias fluorescentes. Las partículas de polvo de berilio se depositan en un 99% en el pulmón y ganglios linfáticos regionales. Después de algunos días o semanas se desarrolla una neumonía aguda por berilio. Los focos se extienden desde las zonas medias a los lóbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alveolar fibrinoso hemorrágico, alveolar e infiltración linfoplasmocitaria intersticial. Los focos tienden a involucionar. Un cierto porcentaje progresa a la neumonía crónica. El daño crónico se observa en el 2% de los expuestos. Hay numerosos granulomas productivos similares a los de la sarcoidosis y una infiltración linfoplasmocitaria intersticial. A menudo se produce necrosis fibrinoide central y células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño y de Langhans. Con tinción de van Gieson los depósitos de berilio son rojo intenso y no son birrefringentes.