Por aneurismas se entienden dilataciones arteriales circunscritas producidas
por debilidad de la pared. Las dilataciones arteriales difusas por lo
general no se denominan aneurismas; tampoco, las dilataciones venosas,
que se llaman flebectasias o várices. Del hecho de que se produzcan
por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean
dilataciones irreversibles y, en verdad, con tendencia a aumentar de tamaño.
Esto se sigue de la ley de Laplace, según la cual la tensión
de la pared de una formación esférica hueca, es igual al
producto de la presión interna por el radio, dividido por el espesor
de la pared. Así, dada una lesión parietal y la dilatación
consecuente, ambos factores, la disminución del espesor y el aumento
del radio, implican un aumento de la tensión, lo que aumenta el
grado de dilatación, con lo que vuelve a disminuir el espesor,
y así sucesivamente. Se entiende que el proceso suela terminar
con la ruptura del aneurisma. Los aneurismas son lesiones frecuentes,
que se encuentran en cerca del 10% de las autopsias, los aórticos
por sí solos se encuentran en alrededor del 2% de las necropsias.
El tamaño es muy variable, los hay microscópicos, de sólo
unos cientos de micrones, como son los microaneurismas, en el otro extremo
están los aneurismas gigantes, de varias decenas de centímetros.
Formas Descriptivas
Macroscópicamente se distinguen tres formas básicas: el
aneurisma sacular, el fusiforme y el disecante.
Aneurisma sacular
En el aneurisma sacular está comprometido solo una parte del
perímetro de la arteria. Como variantes se distinguen el aneurisma
navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son generalmente los
aneurismas aórticos sifilíticos y los cerebrales por displasia
arterial.
Aneurisma fusiforme
En el aneurisma fusiforme está comprometido todo el perímetro
de la arteria. Variantes de esta forma son el aneurisma cilíndrico
y el anular. El aneurisma ateroesclerótico suele ser fusiforme.
Aneurisma disecante
En esta forma hay una disección de la pared a lo largo de la
arteria, de manera que el vaso presenta dos paredes, una externa y una
interna, y dos lúmenes, uno falso, el espacio de disección
entre ambas paredes, y el lumen verdadero (Fig. 1-44). La disección
se produce generalmente en el tercio externo de la túnica media,
de modo que la capa externa es más delgada que la interna. En
la aorta, donde el aneurisma disecante es más frecuente, casi
siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a través
de la cual se comunican los dos lúmenes. Así, el lumen
falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma disecante.
Bajo la presión de esta sangre el tubo externo se halla dilatado,
el interno a veces está colapsado. En la aorta la fisura comunicante
se halla las más de las veces en el segmento proximal, a pocos
centímetros de la válvula aórtica. No es raro que
en la porción descendente haya una fisura distal, también
comunicante, de manera que la sangre circula por ambos lúmenes.
En cerca del 5% de los aneurismas disecantes aórticos no se encuentra
ninguna fisura. En la aorta la disección habitualmente no compromete
todo el perímetro del vaso, y cuando es extensa, se dispone a
manera de una espiral. La disección puede detenerse en el sitio
de origen de las ramas o puede avanzar en la raíz de estas últimas.
También puede progresar retrógradamente hasta la vávula
aórtica. Según el sitio de la disección, se distinguen
tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y descendente,
tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la
descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende
el I y el II; y el tipo B, que comprende solamente el III.
Compilaciones de los Aneurismas
La complicación más grave es la ruptura con la consecuente
hemorragia masiva a menudo letal. Esto vale especialmente para el aneurisma
disecante con hematoma y sin fisura distal, condiciones que facilitan
la ruptura del delgado tubo externo. La ruptura de un aneurisma puede
producirse paulatinamente, a través de microrupturas. Esto puede
dar origen al desarrollo de tejido granulatorio alrededor de las rupturas
con reemplazo progresivo de la pared por tejido cicatrizal. La ruptura
paulatina, por otra parte, puede llevar a la formación de una fístula
a órganos vecinos. El aneurisma disecante puede tener otras cuatro
complicaciones: hemopericardio, insuficiencia aórtica por luxación
del anillo, compresión de ramas de la aorta, entre ellas, de arterias
coronarias, bajo la presión del hematoma disecante y, más
rara vez y por el mismo mecanismo, desgarro de una rama aórtica.
Los aneurismas favorecen la trombosis, que, por una parte, puede ser
fuente de embolias, y por otra, causar obstrucción. La oclusión
trombótica es tanto más probable cuanto menor sea el calibre
del aneurisma, pero puede ocurrir incluso en aneurismas aórticos.
Grandes aneurismas pueden producir una atrofia de órganos vecinos,
incluso en las vértebras. Una complicación particular de
los aneurismas cerebrales es el infarto cerebral. Los posibles factores
patogenéticos, en este caso, son: oclusión trombótica
del aneurisma, compresión de la arteria por el hematoma subaracnoideo
y, finalmente, espasmos vasculares.
Patogenia
Patogenéticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia
arterial, por alteraciones degenerativas y por procesos inflamatorios.
Aneurismas por Displasia Arterial
Los territorios en que ocurren con mayor frecuencia son las arterias
renales, las mesentéricas y las cerebrales. En estas últimas
tienen especial importancia. Se encuentran especialmente en el sistema
carotídeo, en particular en los sitios de bifurcación. Típicamente
son saculares, no rara vez, múltiples, pueden medir poco milímetros
hasta varios centímetros. Histológicamente la pared del
aneurisma carece de láminas elásticas, las fibras musculares
faltan total o parcialmente y están reemplazadas por tejido colágeno.
Los aneurismas cerebrales se manifiestan con mayor frecuencia en adultos
jóvenes y tienen predilección por el sexo femenino.
Aneurismas por Alteraciones Degenerartivas
A éstos pertenecen: el microaneurisma de Charcot, el aneurisma
ateroesclerótico y el aneurisma disecante.
Microaneurisma de Charcot
Se trata de pequeños aneurismas cerebrales producidos por la
hipertensión arterial a través de una hialinización
o fenómenos necróticos de la pared vascular. Se producen
especialmente en las arterias lentículo-estriadas. Su ruptura
puede llevar a una hemorragia cerebral masiva.
Aneurisma ateroesclerótico
Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta
abdominal, en las ilíacas y en el tronco basilar. En la aorta
y en las coronarias los aneurismas ateroescleróticos pueden ser
saculares.
Aneurisma disecante
El substrato anatómico más frecuente en estos aneurismas
es la enfermedad de Erdheim, llamada también medionecrosis microquística,
que ocurre preferentemente en la aorta (Fig. 1-43). Se trata de una degeneración
mixoide de la media acompañada de destrucción y disolución
de las láminas elásticas, de manera que se forman pequeñas
cavidades, los microquistes, que contienen abundantes mucopolisacáridos
ácidos. Este material se encuentra aumentado también entre
el resto de las fibras musculares y elásticas. Esta alteración
puede ocurrir en forma aislada o dentro del síndrome de Marfán,
cuyos restantes caracteres son: marcada leptosomía, aracnodactilia,
coartación aórtica, luxación del cristalino y degeneración
mixoide de las válvulas cardíacas. Los factores etiológicos
de la degeneración mixoide de las arterias no se conocen. Experimentalmente
se pueden reproducir alteraciones similares en la intoxicación
por Lathyrus odoratus, una leguminosa que contiene una substancia tóxica.
En otros casos de aneurismas disecantes la túnica media de la aorta
muestra disminución de las fibras elásticas y fibrosis.
Estas últimas alteraciones son inespecíficas, pueden ser
secuelas de la enfermedad de Erdheim, pero también pueden producirse
en otros síndromes displásticos como en el de la cutis laxa.
Por último hay casos en que fuera de la disección la aorta
no muestra alteraciones microscópicas. Esto ha hecho pensar que
hay otros factores patogenéticos en el aneurisma disecante, entre
los cuales la hipertensión arterial parece desempeñar un
papel importante. De hecho, el aneurisma disecante es más frecuente
en hombres que en mujeres en una razón de 2-3:1, y el 70% de los
pacientes son hipertensos. En alrededor de la cuarta parte de los casos
en mujeres se trata de embarazadas o puérperas, en algunas de las
cuales se ha comprobado también una disección de las arterias
coronarias con degeneración mixoide.
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Figura 1.43
Medionecrosis microquística de la media (M). Los focos
de degeneración mixoide con destrucción de láminas
elásticas, en blanco. I: íntima, A: adventicia |
Aneurismas por Inflamación
A este grupo pertenecen principalmente el llamado aneurisma micótico
y el luético. Los aneurismas micóticos generalmente son
pequeños, reconocibles sólo microscópicamente. Se
producen por lo general en procesos sépticos en que los agentes
microbianos lesionan la pared arterial.
Pseudoaneurismas
En el pseudoaneurisma la pared de la zona dilatada está formada
por tejido de reparación y no por la pared arterial misma. Típicamente
se forman por traumatismos arteriales. También puede producirse
en casos de una ruptura paulatina de un aneurisma a través de microrupturas.
El tejido granulatorio que se forma en estos casos, con abundantes elementos
celulares, ha dado origen a la denominación de aneurisma inflamatorio.
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Figura 1.44
Aneurisma disecante de la aorta. Falso lumen, en punteado |
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